抗菌药物临床应用指导原则（下）

 

第四部分  各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗

急性细菌性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。

急性细菌性咽炎及扁桃体炎

患者扁桃体有渗出物、颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌性感染的临床诊断。如患者已出现猩红热样皮疹，或有扁桃体周围脓肿，则可诊断为细菌性感染。

急性细菌性咽炎及扁桃体炎的病原菌主要为A组β溶血性链球菌，少数为C组或G组β溶血性链球菌。

【治疗原则】

1.  针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物。

2.给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。

3.由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。

【病原治疗】

1.青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天。某些患者的依从性较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。

2.青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。

3.其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。

急性细菌性中耳炎

病毒性上呼吸道感染可合并轻度中耳炎表现，不需用抗生素，但如表现为急起的耳部疼痛、听力下降、发热、鼓膜进行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液时，则需考虑急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗。急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌最为常见，三者约占病原菌的近80％；少数为A组溶血性链球菌、金葡菌等。

【治疗原则】

1.   抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。

2.   疗程7～10天，以减少复发。

3.   中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。

【病原治疗】 

1.   初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β内酰胺酶菌株多见时，也可选用阿莫西林/克拉维酸口服。

2.   其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。

3.   青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外，确有用药指征时可慎用头孢菌素类。

急性细菌性鼻窦炎

急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的50％以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10％和20％；尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。

【治疗原则】 

1.  初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。在获知细菌培养及药敏试验结果后，必要时再加以调整。

2.  局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引流。

3.  疗程10～14天，以减少复发。

【病原治疗】 

抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。

急性细菌性下呼吸道感染

急性气管-支气管炎

本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。

【治疗原则】

1. 以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。

2.极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。

【病原治疗】

1.可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类。

2.肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。

慢性支气管炎急性发作

慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。

【治疗原则】

1.伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。

2.应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。

3.对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。

4.轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。

【病原治疗】

见表4.1。

表4.1  慢性支气管炎急性发作的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物	备注
流感嗜血杆菌	氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦， 阿莫西林/克拉维酸	复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素，氟喹诺酮类	10％～40％菌株产酶
肺炎链球菌   青霉素敏感   青霉素中介及耐药	青霉素 第三代头孢菌素	阿莫西林，氨苄西林 氟喹诺酮类	青霉素耐药率（中介及耐药）在10％～40％左右
卡他莫拉菌	复方磺胺甲噁唑，第一、二代口服头孢菌素	氟喹诺酮类，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦	约90％菌株产酶
肺炎支原体	大环内酯类	多西环素，氟喹诺酮类
肺炎衣原体	大环内酯类	多西环素，氟喹诺酮类
肺炎克雷伯菌等 肠杆菌科细菌	第二代或第三代头孢菌素	氟喹诺酮类

支气管扩张合并感染

支气管扩张合并急性细菌感染时，常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。

【治疗原则】

支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并保持呼吸道引流通畅。

【病原治疗】

见表4.2。

表4.2  支气管扩张合并感染的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物
流感嗜血杆菌	氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦	第一代或第二代头孢菌素
肺炎链球菌   青霉素敏感   青霉素中介及耐药	青霉素 第三代头孢菌素	阿莫西林，氨苄西林 氟喹诺酮类
厌氧菌	阿莫西林/克拉维酸， 氨苄西林／舒巴坦	克林霉素，甲硝唑
肺炎克雷伯菌等 肠杆菌科细菌	第三代头孢菌素	氟喹诺酮类，第四代头孢菌素
铜绿假单胞菌	氟喹诺酮类	哌拉西林±氨基糖苷类，抗铜绿假单胞菌头孢菌素±氨基糖苷类

注：表中“±”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用（以下表格同）。

社区获得性肺炎

【治疗原则】

1.尽早开始抗菌药物经验治疗（见表4.3）。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。

2.住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。

3.轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。

【病原治疗】

1.经验治疗见表4.3。

2.明确病原体后，对经验治疗效果不满意者，可按药敏试验结果调整用药。见表4.4。

表4.3  社区获得性肺炎的经验治疗

相伴情况	病原	宜选药物	可选药物
不需住院，无基础疾病，青年	肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌	青霉素；氨苄（阿莫）西林±大环内酯类	第一代头孢菌素±大环内酯类
不需住院，有基础疾病，老年	同上；革兰阴性杆菌；金葡菌	第一代或第二代头孢菌素±大环内酯类	氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类
需住院	同上；革兰阴性杆菌，金葡菌	第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类	氟喹诺酮类±大环内酯类
重症患者	同上；革兰阴性杆菌，金葡菌	第三代头孢菌素±大环内酯类，氟喹诺酮类±大环内酯类	具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ ß内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类

表4.4   社区获得性肺炎的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物	备注
肺炎链球菌	青霉素，氨苄（阿莫）西林	第一代或第二代头孢菌素
流感嗜血杆菌	氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸	第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类	10％～40％的菌株产β内酰胺酶
肺炎支原体	红霉素等大环内酯类	氟喹诺酮类，多西环素
肺炎衣原体	红霉素等大环内酯类	氟喹诺酮类 ，多西环素
军团菌属	红霉素等大环内酯类	氟喹诺酮类
革兰阴性杆菌	第二代或第三代头孢菌素	氟喹诺酮类，ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂
金葡菌	苯唑西林,氯唑西林	第一代或第二代头孢菌素，克林霉素

医院获得性肺炎

常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。

【治疗原则】

1.应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。

2.尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。

3.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。

【病原治疗】见表4.5。

表4.5   医院获得性肺炎的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物	备注
金葡菌
甲氧西林敏感	苯唑西林、氯唑西林	第一代或第二代头孢菌素，林可霉素，克林菌素	有青霉素类过敏性休克史者不宜用头孢菌素类
甲氧西林耐药	万古霉素或去甲万古霉素	磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用
肠杆菌科细菌	第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类	氟喹诺酮类，β内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类
铜绿假单胞菌	哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类	具有抗铜绿假单胞菌作用的β内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+氨基糖苷类	通常需联合用药
不动杆菌属	氨苄西林／舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦	碳青霉烯类，氟喹诺酮类	重症患者可联合氨基糖苷类
真菌	氟康唑，两性霉素B	氟胞嘧啶（联合用药）
厌氧菌	克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸	甲硝唑

肺脓肿

常见病原菌为肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌及厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔积液培养（包括厌氧菌培养）以及药物敏感试验，对确定病原诊断、指导抗菌治疗有重要价值。

【治疗原则】

1.保持脓液引流通畅至关重要。

2.在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床情况调整用药。

3.抗菌药物总疗程6～10周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止。

【病原治疗】 见表4.6。

表4.6  肺脓肿患者的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物
厌氧菌	青霉素（大剂量），克林霉素，ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂	氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑
金葡菌   甲氧西林敏感   甲氧西林耐药	苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林 万古霉素或去甲万古霉素±磷霉素	头孢唑林，头孢呋辛，克林霉素 万古霉素或去甲万古霉素+利福平，万古霉素或去甲万古霉素+复方磺胺甲噁唑
肺炎链球菌   青霉素敏感   青霉素耐药	青霉素 头孢噻肟，头孢曲松	氨苄西林，阿莫西林 万古霉素或去甲万古霉素
溶血性链球菌	青霉素G或青霉素V	氨苄（阿莫）西林，第一代头孢菌素，克林霉素
肠杆菌科细菌	第二或第三代头孢菌素±氨基糖苷类	氟喹诺酮类，ß内酰胺类／ß内酰胺酶抑制剂

脓胸

脓胸大多由多种细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿（<5岁）多为金葡菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌；在>5岁、发生于急性肺炎后者，多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌，金葡菌、流感嗜血杆菌；在亚急性和慢性患者，多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。

【治疗原则】

1.  首先取脓液做涂片及培养，并结合临床经验用药。

2.  按照治疗效果、细菌培养和药敏试验结果调整用药。

3.  急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿）。

4.  积极引流，排除脓液，促进肺复张。

5.  给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止脓胸复发。总疗程3～6周。

6.  慢性脓胸患者应采取外科处理。

7. 

【病原治疗】

见表4.7。

表4.7  脓胸的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物
厌氧菌	青霉素（大剂量），克林霉素，ß内酰胺类/ß内酰胺酶抑制剂	氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑
金葡菌   甲氧西林敏感   甲氧西林耐药	苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林 万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素	头孢唑林，头孢呋辛，克林霉素 万古霉素或去甲万古霉素+利福平
肺炎链球菌   青霉素敏感   青霉素耐药	青霉素G 头孢噻肟，头孢曲松	氨苄西林，阿莫西林 万古霉素或去甲万古霉素
流感嗜血杆菌	氨苄西林，阿莫西林	氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸，第一代或第二代头孢菌素
肠杆菌科细菌	第二或第三代头孢菌素±氨基糖苷类	氟喹诺酮类，ß内酰胺类／ß内酰胺酶抑制剂，氨基糖苷类（联合用药）

尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）

根据感染部位及有无合并症，可将尿路感染分为单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）、单纯性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病程又可分为急性和反复发作性。急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除仍以大肠埃希菌为多见（30%～50％）外，也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。

【治疗原则】

1.  给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。

2.  急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为3～5 天。

3.  急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14 天，一般2～4周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4～6周。

4.  对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。

【病原治疗】

见表4.8。

4.8  膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗

疾病	病原	宜选药物	可选药物
膀胱炎	大肠埃希菌 腐生葡萄球菌 肠球菌属	呋喃妥因，磷霉素 头孢氨苄，头孢拉定 阿莫西林	头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类* 呋喃妥因、磷霉素 呋喃妥因
肾盂肾炎	大肠埃希菌等肠杆菌科细菌 克雷伯菌属 腐生葡萄球菌 肠球菌属 铜绿假单胞菌 念珠菌属	氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸） 第二代或第三代头孢菌素 头孢唑啉，头孢拉定 氨苄西林 环丙沙星、哌拉西林±氨基糖苷类 氟康唑	氟喹诺酮类*、第二代或第三代头孢菌素 氟喹诺酮类 头孢呋辛 万古霉素或去甲万古霉素 头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类 两性霉素B

注：*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50％以上，必须根据细菌药敏试验结果选用。

细菌性前列腺炎

根据临床表现、病原菌和实验室检查结果，可将前列腺炎分为细菌性和非细菌性两类，而细菌性前列腺炎又可分为急性及慢性。急性患者的病原菌大多为大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌，少数可为淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体；慢性患者的病原菌除大肠埃希菌或其他肠杆菌科细菌外，亦可为肠球菌属。

【治疗原则】

1.    慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养，但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养作为参考。

2.    应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知病原菌后，根据药敏试验结果调整用药。

3.    宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、大环内酯类、四环素类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。

4.    细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，急性细菌性前列腺炎需4周，慢性细菌性前列腺炎需1～3个月。一般为4～6周。

5.    部分患者需行前列腺切除术。

【病原治疗】

见表4.9。

表4.9   细菌性前列腺炎的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物	备注
大肠埃希菌	氟喹诺酮类，复方磺胺甲噁唑	氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸	大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药株达50%以上，必须根据药敏试验结果选用
肠杆菌科细菌	氟喹诺酮类	复方磺胺甲噁唑
肠球菌属	氟喹诺酮类	氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸
淋病奈瑟球菌或沙眼衣原体	氟喹诺酮类或头孢曲松（单剂）+多西环素

急性感染性腹泻

【治疗原则】

1. 病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。

2． 首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者可根据药敏试验结果调整用药。

3． 腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。

4． 轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。

【病原治疗】见表4.10。

表4.10   急性感染性腹泻的病原治疗

疾病	病原	宜选药物	可选药物	备注
病毒性腹泻	轮状病毒，诺瓦克样病毒，肠型腺病毒等			对症治疗
细菌性痢疾	志贺菌属	氟喹诺酮类	复方磺胺甲噁唑，阿莫西林，呋喃唑酮，磷霉素，第一代或第二代头孢菌素	疗程5～7天
霍乱（包括副霍乱）	霍乱弧菌，ElTor霍乱弧菌	氟喹诺酮类	复方磺胺甲噁唑，多西环素、氨苄西林	纠正失水及电解质紊乱为首要治疗措施
沙门菌属胃肠炎	沙门菌属	氟喹诺酮类	复方磺胺甲噁唑，氨苄西林，磷霉素	轻症对症治疗
大肠埃希菌肠炎	大肠埃希菌（产肠毒素性、肠致病性、肠侵袭性、肠出血性、肠粘附性）	重症用氟喹诺酮类、磷霉素		轻症对症治疗
葡萄球菌食物中毒	金葡菌（产肠毒素）	—	—	对症治疗
旅游者腹泻	产肠毒素大肠埃希菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等	重症用氟喹诺酮类		轻症对症治疗
副溶血弧菌食物中毒	副溶血性弧菌	多西环素	复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类	轻症对症治疗
空肠弯曲菌肠炎	空肠弯曲菌	氟喹诺酮类	红霉素等大环内酯类	轻症对症治疗，重症及发病4日内患者用抗菌药物
抗生素相关性肠炎及假膜性肠炎	艰难梭菌（重症）	甲硝唑	甲硝唑无效时用万古霉素或去甲万古霉素	轻症患者停用抗生素即可，万古霉素及去甲万古霉素均需口服给药
耶尔森菌小肠结肠炎	耶尔森菌属	氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑	氨基糖苷类	对症治疗，合并菌血症时用抗菌药物
阿米巴肠病	溶组织阿米巴	甲硝唑	双碘喹林，巴龙霉素
隐孢子虫肠炎	隐孢子虫	巴龙霉素	螺旋霉素
蓝氏贾第鞭毛虫肠炎	贾第鞭毛虫	甲硝唑	阿苯达唑，替硝唑

细菌性脑膜炎及脑脓肿

不同年龄段细菌性脑膜炎患者的病原菌不同。

【治疗原则】

1．给予抗菌药物前必须进行脑脊液的涂片革兰染色检查、脑脊液培养以及血培养；有皮肤瘀斑者取局部瘀斑作涂片检查细菌。培养获阳性结果后做药敏试验。

2．尽早开始抗菌药物的经验治疗。在获知细菌培养和药敏试验结果后，根据经验治疗疗效和药敏试验结果调整用药。

3．选用易透过血脑屏障的抗菌药物。宜选用杀菌剂，用最大治疗剂量静脉给药。

4．细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5～7天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10～14天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4～6周。

5．部分脑脓肿患者经积极抗菌治疗后，尚需手术引流。

【病原菌】见表4.11。

表4.11   不同年龄细菌性脑膜炎患者的主要病原菌

【病原治疗】

见表4.12

表4.12    细菌性脑膜炎的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物
脑膜炎球菌	青霉素或氨苄西林	氯霉素
肺炎链球菌 青霉素敏感 青霉素中度耐药 青霉素高度耐药	青霉素，氨苄西林 头孢曲松，头孢噻肟 万古霉素或去甲万古霉素	头孢噻肟 头孢曲松 万古霉素或去甲万古霉素
B组链球菌	氨苄西林	头孢噻肟或头孢曲松
葡萄球菌属   甲氧西林敏感 甲氧西林耐药	苯唑西林 万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素	万古霉素或去甲万古霉素(用于青霉素过敏患者) 万古霉素或去甲万古霉素+利福平
单核细胞增多性李斯特菌	氨苄西林+庆大霉素	复方磺胺甲噁唑
流感嗜血杆菌 非产酶株 产酶株	氨苄西林 头孢噻肟或头孢曲松	氯霉素
克雷伯菌属	头孢噻肟或头孢曲松	美罗培南
大肠埃希菌	头孢噻肟或头孢曲松	美罗培南
铜绿假单胞菌	头孢他啶+氨基糖苷类	美罗培南+氨基糖苷类

败血症

败血症病情危急，一旦临床诊断确立，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。

【治疗原则】

1. 及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。

2. 抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后7～10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。

3. 治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。

【病原菌】见表4.13。

表4.13   败血症的主要病原菌及其伴随情况

病原	感染源及可能的入侵途径、诱因	发病场所	备注
表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌	静脉留置导管，体内人工装置	医院	多为甲氧西林耐药株
金葡菌	外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧伤创面感染	医院或社区	医院内获得者多为甲氧西林耐药株
肠球菌属	尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌尿生殖系统手术或操作后	医院或社区
肺炎链球菌	社区获得性肺炎	社区
大肠埃希菌	尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖系统感染	社区多于医院
肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属	下呼吸道感染，腹腔，胆道感染	医院多于社区	医院感染者耐药程度高
肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌	下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统，腹腔，胆道感染	医院多于社区	医院感染者耐药程度高
不动杆菌属、铜绿假单胞菌	医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路感染，留置导尿管，烧伤创面感染	医院
脆弱拟杆菌	腹腔，盆腔感染	社区或医院
念珠菌属	免疫缺陷（如中性粒细胞减少症），广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，严重烧伤创面感染	医院

【病原治疗】 

在病原尚未明确前，可参考表4.13中患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，按表4.14中的治疗方案予以经验治疗；在明确病原后，如果原治疗用药疗效不满意，应根据细菌药敏试验结果调整用药。

表4.14  败血症的病原治疗

病原	宜选药物		可选药物	备注
金葡菌、表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌
甲氧西林或苯唑西林敏感	苯唑西林或氯唑西林		头孢唑啉等第一代头孢菌素，头孢呋辛等第二代头孢菌素，克林霉素，磷霉素钠	有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类
甲氧西林或苯唑西林耐药	万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平		复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星	氨基糖苷类不宜单用，需联合用药
肠球菌属	氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类		万古霉素或去甲万古霉素
肺炎链球菌	青霉素G		阿莫西林，头孢噻吩，头孢唑啉，头孢呋辛，红霉素，克林霉素	肺炎链球菌系青霉素敏感株，该菌对红霉素或克林霉素耐药者多见，需注意药敏试验结果。有青霉素类抗生素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类
大肠埃希菌	氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸		头孢噻肟，头孢曲松等第三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类	菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药，并需注意对氟喹诺酮类耐药者多见
肺炎克雷伯菌等克雷伯菌属	第三代头孢菌素		氟喹诺酮类，氨基糖苷类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂	菌株之间对药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药
肠杆菌属、柠檬酸菌属，沙雷菌属	头孢吡肟或氟喹诺酮类		氨基糖苷类，碳青霉烯类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂合剂	同上
不动杆菌属	氨苄西林/舒巴坦		氨基糖苷类，头孢哌酮/舒巴坦，碳青霉烯类，氟喹诺酮类	同上
铜绿假单胞菌		头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林等抗假单胞菌β内酰胺类+氨基糖苷类	头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦，环丙沙星等氟喹诺酮类+氨基糖苷类，碳青霉烯类+氨基糖苷类	同上，一般均需联合用药
脆弱拟杆菌		甲硝唑	氯霉素，克林霉素，碳青霉烯类
念珠菌属		两性霉素B	氟康唑，氟胞嘧啶	氟胞嘧啶宜联合用药

感染性心内膜炎

【治疗原则】治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。

1.尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗。

2.根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。

3.应采用最大治疗剂量。

4.静脉给药。

5.疗程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。

6.部分患者尚需配合外科手术治疗。

【病原菌】

自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵，与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿生殖系手术或操作时发生的暂时性菌血症有关；人工瓣膜心内膜炎早期发病(距心血管手术时间≤2个月)者，与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境入血导致菌血症有关，迟发病者(>12个月)则与自身瓣膜心内膜炎的发病情况相仿，因此病原菌分布亦相似。3～12个月发病者病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。见表4.15。

表4.15  感染性心内膜炎的主要病原菌*

自身瓣膜心内膜炎	人工瓣膜心内膜炎(发病距心血管手术时间)
	≤2个月	3～12个月	>12个月
草绿色链球菌 金葡菌	表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌	表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌	与自身瓣膜心内膜炎病原菌相仿
	金葡菌
其他链球菌	肠杆菌科、铜绿假单胞菌	金葡菌
肠球菌属	肠球菌	肠球菌属
肠杆菌科、铜绿假单胞菌	念珠菌属等真菌	链球菌属
念珠菌属等真菌	棒状杆菌 链球菌	念珠菌属等真菌
表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌		肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌

注：* 各列中病原菌由多至少排列

【病原治疗】

见表4.16。

表4.16  感染性心内膜炎的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物	备注
草绿色链球菌	青霉素＋庆大霉素等氨基糖苷类	头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大霉素等氨基糖苷类	有青霉素类过敏性休克史者不可选头孢菌素类
金葡菌或表葡菌 甲氧西林或苯唑西林敏感	苯唑西林＋庆大霉素等氨基糖苷类	头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大霉素等氨基糖苷类或磷霉素钠＋氨基糖苷类	同上
甲氧西林或苯唑西林耐药	万古霉素或去甲万古霉素＋磷霉素钠	万古霉素或去甲万古霉素＋利福平
肠球菌属	青霉素或氨苄西林＋庆大霉素等氨基糖苷类	万古霉素或去甲万古霉素（联合用药） 万古霉素或去甲万古霉素＋庆大霉素等氨基糖苷类	仅在必要时应用万古霉素或去甲万古霉素＋氨基糖苷类，此时应监测两药的血药浓度，联合用药不宜>2周，用药期间应严密随访肾、耳毒性
肠杆菌科或铜绿假单胞菌	哌拉西林＋庆大霉素等氨基糖苷类	第三代头孢菌素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂＋氨基糖苷类
念珠菌属等真菌	两性霉素B＋氟胞嘧啶

腹腔感染

本组疾病包括急性胆囊炎及胆道感染，细菌性肝脓肿，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎继发细菌感染等。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。

【治疗原则】

1.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。

1.   尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。

2.   急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征；继发细菌感染时需用抗菌药物。

3.   必须保持病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。

4.   初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌注。

【病原治疗】

在明确病原菌后，根据经验治疗效果和细菌药敏试验结果调整用药。见表4.17。

表4.17   腹腔感染的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物	备注
大肠埃希菌、变形杆菌属	哌拉西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸	第二代或三代头孢菌素，氟喹诺酮类，氨基糖苷类	菌株之间对抗菌药物敏感性差异大，需根据药敏试验结果选药；大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药者多见
克雷伯菌属	第三代头孢菌素	氟喹诺酮类，氨基糖苷类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合剂
肠杆菌属	头孢吡肟或氟喹诺酮类	氨基糖苷类，碳青酶烯类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合剂	同上
肠球菌属	氨苄西林或青霉素＋氨基糖苷类	万古霉素或去甲万古霉素
拟杆菌属等厌氧菌	甲硝唑	氯霉素，克林霉素，头霉素类，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复合剂，碳青酶烯类

骨、关节感染

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骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌为金葡菌；少数为其他细菌，如1岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起，长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体，可能误导临床用药。

【治疗原则】

1.  在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经验治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物。获病原菌后进行药敏试验，根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。

2.  应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。慢性患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。抗菌药物不宜作局部注射。

3.  急性化脓性骨髓炎疗程4~6周，急性关节炎疗程2～4周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。

4.  外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。

【病原治疗】

见表4.18。

表4.18  骨、关节感染的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物	备注
金葡菌 甲氧西林敏感	苯唑西林，氯唑西林	头孢唑啉，头孢呋辛，克林霉素	有青霉素素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素
甲氧西林耐药	万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素或利福平	复方磺胺甲噁唑，氨基糖苷类	复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类不宜单独应用，可为联合用药之一
溶血性链球菌	青霉素	第一代头孢菌素，红霉素、林可霉素类
肠球菌属	氨苄西林或青霉素＋氨基糖苷类	万古霉素或去甲万古霉素
肠杆菌科细菌	氟喹诺酮类，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸	第三代头孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷类	根据药敏试验结果选药。大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药者多见
铜绿假单胞菌	氟喹诺酮类或哌拉西林或抗铜绿假单胞菌头孢菌素+氨基糖苷类	抗铜绿假单胞菌β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类+氨基糖苷类	根据药敏试验结果选药，通常需联合用药
拟杆菌属等厌氧菌	甲硝唑	克林霉素，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂

皮肤及软组织感染

皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金葡菌；淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起；褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。皮肤、软组织感染病灶广泛并伴发热等全身症状，或有合并症者，属复杂性皮肤、软组织感染；不伴以上情况者为单纯性皮肤、软组织感染。

【治疗原则】

1.  皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病，只需局部用药。病灶广泛，并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物。轻症感染患者可口服给药，严重感染患者可静脉给药。

2.  局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物，如莫匹罗星等。

3.  轻症患者可针对常见病原菌进行经验治疗。全身感染征象显著的患者，应做创面脓液培养，并同时做血培养，获知病原菌后进行药敏试验，必要时据以调整用药。

4.  有脓肿形成时须及时切开引流。

【病原治疗】见表4.19。

表4.19  皮肤、软组织感染的病原治疗

感染	主要病原菌	宜选药物	可选药物
疖，痈	金葡菌，（甲氧西林敏感株）	苯唑西林或氯唑西林	第一代头孢菌素，克林霉素，红霉素，复方磺胺甲噁唑
淋巴管炎，急性蜂窝织炎	化脓性链球菌	青霉素，阿莫西林	第一代头孢菌素，红霉素，克林霉素
创面，手术后切口感染，褥疮感染	金葡菌（甲氧西林敏感株）	苯唑西林或氯唑西林	第一代或第二代头孢菌素、磷霉素，克林霉素
	金葡菌（甲氧西林耐药株）	万古霉素或去甲万古霉素	磷霉素，复方磺胺甲噁唑
	大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌	氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸	氟喹诺酮类，第二代或第三代头孢菌素
	消化链球菌等革兰阳性厌氧菌	青霉素，克林霉素，阿莫西林	甲硝唑
	脆弱拟杆菌	甲硝唑	克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸

口腔、颌面部感染

口腔感染

口腔感染主要为口腔正常菌群和某些致病菌（如厌氧菌、草绿色链球菌和白念珠菌等）的混合感染。包括牙齿周围组织感染，如牙周炎、冠周炎、急性根尖周围炎（牙槽脓肿）、干槽症（拔牙后感染）、急性牙周脓肿等，以及口腔黏膜白念珠菌感染。

【治疗原则】

1． 以局部治疗为主，如清除牙石、菌斑，冲洗局部，切开引流清除感染的牙髓等，并注意口腔卫生，抗菌治疗为辅助治疗。

2． 伴有发热等全身症状者或患有糖尿病等基础疾病的患者在进行牙周病、牙体病治疗前后可短期口服抗菌药物3～7天。

3． 必要时可局部使用抗菌制剂。

 【病原治疗】

见表4.20。

表4.20   口腔感染的病原治疗

口腔感染	宜选药物	可选药物	备注
牙周炎，冠周炎	阿莫西林，甲硝唑	乙酰螺旋霉素，交沙霉素
急性根尖周围炎	同上	大环内酯类，克林霉素
干槽症			局部处理
急性牙周脓肿	阿莫西林，甲硝唑
口腔黏膜白念珠菌感染	制霉菌素局部应用	氟康唑	去除有关易感因素（如用广谱抗生素），治疗被念珠菌污染的残根、牙石、菌斑等

颌面部感染

颌面部感染包括面部疖、痈、口腔颌面部蜂窝织炎、急性化脓性颌骨骨髓炎、婴幼儿上颌骨骨髓炎等。主要的病原菌有葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌，或消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌；偶有铜绿假单胞菌等。

【治疗原则】

1． 尽早进行血液和脓液的病原微生物检查和药敏试验。

2． 根据感染的来源和临床表现等推断可能的病原菌，立即开始抗菌药物的经验治疗。

3． 联合应用抗需氧菌和抗厌氧菌药物。初始治疗宜静脉给药；病情明显好转后可改肌注或口服。

4． 获知病原菌及药敏试验结果后，结合经验治疗的效果调整用药。

5． 及时进行脓液引流，感染控制后给予局部处理。

【病原治疗】

见表4.21

表4.21  颌面部感染的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物	备注
金葡菌   甲氧西林敏感	苯唑西林，氯唑西林	第一代头孢菌素，克林霉素，红霉素	面部疖、痈严禁局部挤压和热敷
甲氧西林耐药	万古（去甲万古）霉素±磷霉素	万古霉素或去甲万古霉素±利福平
溶血性链球菌	青霉素，氨苄西林，阿莫西林	第一代头孢菌素，红霉素，克林霉素
肠杆菌科细菌	第二代或第三代头孢菌素	氟喹诺酮类，氨基糖苷类（联合应用）
厌氧菌	克林霉素，甲硝唑	氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸
铜绿假单胞菌	具有抗铜绿假单胞菌作用的头孢菌素	氟喹诺酮类，氨基糖苷类（联合应用）

眼部感染

细菌性结膜炎

常见的病原菌为淋病奈瑟球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、结膜炎杆菌等。应尽早局部应用能覆盖常见病原菌的抗菌药物进行经验治疗。

【治疗原则】

1． 患眼分泌物较多时，可应用生理盐水、3%硼酸水或1︰10000高锰酸钾溶液冲洗结膜囊。切忌包扎。

2． 白天滴用抗菌滴眼液，睡前用抗菌眼膏。

3． 伴有咽炎或急性化脓性中耳炎者，或流感嗜血杆菌感染者，应同时口服抗菌药物。

4． 淋球菌感染者应全身及时使用足量的抗菌药物。并同时治疗家属中淋球菌感染患者。

5． 经验治疗效果不佳者，应进行分泌物涂片、结膜刮片检查及培养，获病原菌后进行药敏试验，据以调整用药。

【病原治疗】

见表4.22。

表4.22  细菌性结膜炎的病原治疗（局部用）

病原	宜选药物	可选药物	备注
淋病奈瑟球菌	环丙沙星，氧氟沙星	大观霉素	可用大量生理盐水或1：10000高猛酸钾溶液冲洗结膜囊
脑膜炎球菌	同上	同上	同上
流感嗜血杆菌	氧氟沙星	庆大霉素，环丙沙星	眼部分泌物较多时宜用生理盐水冲洗结膜囊
肺炎链球菌	红霉素，左氧氟沙星	杆菌肽-多粘菌素	同上
结膜炎杆菌	氧氟沙星	庆大霉素，环丙沙星	同上
金葡菌	红霉素，氧氟沙星	杆菌肽-多粘菌素	同上
Morax-Axenfeld双杆菌	氧氟沙星	庆大霉素，环丙沙星	同上
变形杆菌属	同上	同上	同上
大肠埃希菌	同上	同上	同上
假单胞菌属	妥布霉素	环丙沙星	同上

细菌性角膜炎

【治疗原则】

1． 尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前，应进行角膜病变区刮片镜检、培养和药敏试验。

2． 尽早开始抗菌药物的经验治疗。对初次治疗的急性期患者，在病原菌尚未查明前应首选广谱抗菌药物进行治疗。

3． 给药途径有眼部滴药、结膜下注射。伴有大量前房积脓者，应同时静脉给药。

4． 确定病原菌后，如果经验治疗效果不满意，应根据药敏试验的结果调整用药。

【病原治疗】

见表4.23。

表4.23  细菌性角膜炎的病原治疗（局部用）

病原	宜选 药物	可选药物	备注
表葡菌	妥布霉素 头孢唑啉	氧氟沙星	有青霉素类抗生素过敏性休克史者，不宜选用头孢菌素类
金葡菌	氧氟沙星	环丙沙星，万古霉素
肺炎链球菌	氧氟沙星	诺氟沙星
铜绿假单胞菌	妥布霉素	环丙沙星，诺氟沙星，氧氟沙星

细菌性眼内炎

    细菌性眼内炎大多发生于眼外伤或内眼手术后，前者大多为社区感染，后者大多为医院感染。主要病原菌有金葡菌或肺炎链球菌，多数为内源性感染；此外尚可为表皮葡萄球菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌等克雷伯菌属等。

【治疗原则】

    1．尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前，自前房或玻璃体腔采集标本，做涂片、微生物培养和药物敏感试验，以便明确诊断和指导治疗。

    2．并非每例眼内炎患者都能明确其病原体，在未确定致病微生物前应给予经验治疗。

    3．细菌性眼内炎可能存在多种细菌混合感染，因此应当选用可能覆盖病原菌抗菌药物，必要时联合用药。

    4．给药途径有结膜下注射、静脉给药、玻璃体腔注射给药。玻璃体腔内注射抗菌药物是治疗重症细菌性眼内炎的有效方式。如感染不能控制，应施行玻璃体切除联合玻璃体腔内给药。

    5．应用糖皮质激素有助于减轻炎症反应和眼组织的破坏，但应在局部或全身应用有效抗生素后24小时加用。

【病原治疗】

在病原尚未明确前，可参考患者发病时情况及处所，估计其最可能的病原菌，给予经验治疗。在明确病原后，如原治疗用药疗效不满意时，根据细菌药敏试验结果调整用药。玻璃体腔内给药浓度和剂量的选择十分重要，应达到有效治疗又不能伤害视网膜。需全身给药者，药物的选用参见表4.24。

表4.24  细菌性眼内炎的病原治疗

病原菌	宜选药物	可选药物
金葡菌、表皮葡萄球菌（甲氧西林耐药）	万古霉素或去甲万古霉素	阿米卡星、头孢唑啉
金葡菌、表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）	苯唑西林	头孢唑啉、左氧氟沙星
肺炎链球菌	头孢唑啉	左氧氟沙星
肠杆菌属	头孢吡肟	环丙沙星、阿米卡星（联合）
克雷伯菌属	头孢噻肟或头孢曲松	同上
铜绿假单胞菌	头孢他啶、妥布霉素（联合）	同上

阴道感染

阴道感染根据病因和病原体的不同，可分为细菌性阴道病、念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎。细菌性阴道病的最常见病原体为阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属。念珠菌性外阴阴道病的病原体80％以上为白念珠菌；10％～20％为其他念珠菌属，如热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌。滴虫性阴道炎的病原体为毛滴虫，可同时合并细菌或念珠菌感染。

【治疗原则】

1．  取阴道分泌物作病原体检查，通常在显微镜下检查即可诊断，必要时再做培养。念珠菌性外阴阴道病必须做细菌培养，获病原菌后做药敏试验，根据不同病原体选择抗菌药物。如为两种病原体同时感染，如念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎，可同时使用两种抗菌药物，或先局部用药治疗念珠菌性外阴阴道病后再局部用药治疗滴虫性阴道炎。

2．  应同时去除病因，如停用广谱抗菌药物、控制糖尿病等。

3．  治疗期间避免性生活。

4．  抗菌药物使用必须按疗程完成，因阴道上皮为多层，月经周期中最多达45层，黏膜多皱褶，治疗不彻底容易复发。细菌性阴道病的治疗应常规在下次月经后再使用1个疗程。

5．  妊娠期应选择阴道局部用药，妊娠初3个月，禁用可能对胎儿有影响的药物。

6．  单纯性念珠菌性外阴阴道病患者应首选阴道局部用药；严重或多次复发性患者应全身和局部同时用抗菌药物；多次复发性患者的抗菌药物疗程应延长，或预防性间歇用药。

【病原治疗】

见表4.25

表4.25  阴道感染的病原治疗

病原	宜选药物	用药途径	备注
厌氧菌或阴道加德纳菌	甲硝唑 替硝唑或 克林霉素	全身和/或局部 全身 全身或局部	宜单次口服大剂量（2 g） 宜单次口服大剂量（2 g）
念珠菌	制霉菌素或咪康唑 克霉唑 伊曲康唑或氟康唑	局部 局部 全身	宜大剂量、短疗程

宫颈炎

宫颈炎分急性和慢性两类。急性宫颈炎最常见的病原是淋病奈瑟球菌（以下简称淋菌）和沙眼衣原体，均为性传播疾病；也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属引起。

【治疗原则】

1.急性或慢性宫颈炎怀疑为淋菌或衣原体感染者，应取宫颈管分泌物作显微镜检及细菌培养。涂片找到细胞内革兰阴性双球菌时，可诊断为淋菌性阴道炎。沙眼衣原体感染可根据涂片中在多形核白细胞内外未见革兰阴性双球菌，高倍显微镜下每视野多形核白细胞>15个，或油镜下可见每视野多形核白细胞>10个作出初步诊断，衣原体抗原检测阳性的患者可确认为沙眼衣原体宫颈炎。

2.治疗期间避免性生活。

3.抗菌药物的剂量和疗程必须足够。

4.约50％的淋菌性宫颈炎合并沙眼衣原体感染，应同时应用对这两种病原体有效的抗菌药物。

【病原治疗】

见表4.26

表4.26 宫颈炎的病原治疗^*

疾病	病原体	首选抗菌药物	可选抗菌药物
淋菌性宫颈炎	淋病奈瑟球菌	头孢曲松，大观霉素（单剂）	氟喹诺酮类，多西环素
非淋菌性宫颈炎	沙眼衣原体	多西环素，大环内酯类	氟喹诺酮类

注：* 葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属等感染所致宫颈炎的病原治疗参阅“盆腔炎性疾病”。

盆腔炎性疾病

盆腔炎性疾病主要包括子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎或脓肿、输卵管卵巢炎或脓肿、盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿和盆腔腹膜炎等。常见的病原体有葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌和淋病奈瑟球菌等需氧菌，脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌，以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。

【治疗原则】

1.采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做培养及药敏试验。

2.发热等感染症状明显者，应全身应用抗菌药物。

3.盆腔炎症大多为需氧菌和厌氧菌混合感染，应使用能覆盖常见需氧和厌氧病原菌的抗菌药物。病原检查获阳性结果后依据药敏试验结果调整用药。

4.抗菌药物的剂量应足够，疗程宜较长，以免病情反复发作或转成慢性。初始治疗时宜静脉给药；病情好转后可改为口服。

【病原治疗】

1.宜选药物：头孢噻肟+多西环素，或庆大霉素+克林霉素

2.可选药物：氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林／克拉维酸+多西环素，或氟喹诺酮类+甲硝唑

性传播疾病

常见的性传播疾病包括梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎（或宫颈炎）、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等，主要通过性接触传播。

梅毒根据传播途径可分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒；根据病程可分为早期梅毒和晚期梅毒。早期梅毒又分一期梅毒和二期梅毒，晚期梅毒又称三期梅毒；此外还有潜伏梅毒，又称隐性梅毒。早期梅毒传染性大，破坏性小，经足量规范治疗可彻底治愈；晚期梅毒传染性小，破坏性大，经治疗只能减轻症状而难以彻底治愈。

【治疗原则】

1.明确诊断后应参照卫生部2000年颁布的《性病诊疗规范和性病治疗推荐方案》尽早开始规范治疗。

2.治疗期间禁止性生活。

3.同时检查和治疗性伴侣。

【病原治疗】

见表4.27。

表 4.27  性传播疾病的病原治疗

疾病	病原	宜选药物	可选药物	备注
梅毒	梅毒螺旋体	普鲁卡因青霉素或苄星青霉素	红霉素，多西环素	1. 用青霉素前做皮肤试验 2. 青霉素过敏者可选用红霉素或多西环素，但妊娠患者不宜用多西环素，其所生的新生儿应采用青霉素补充治疗 3. 治疗时应注意避免赫氏反应
淋病	淋病奈瑟球菌	头孢曲松或大观霉素	氟喹诺酮类，多西环素	必要时联合应用抗沙眼衣原体药
软下疳	杜克雷嗜血杆菌	阿奇霉素，头孢曲松	红霉素，氟喹诺酮类，大观霉素
非淋菌尿道炎	衣原体或支原体	多西环素，大环内酯类	氟喹诺酮类
性病性淋巴肉芽肿	沙眼衣原体L1、L2、L3	大环内酯类	多西环素

深部真菌病

根据病原菌的致病力可分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，包括组织浆胞菌、粗球孢子菌、巴西副球孢子菌、皮炎芽生菌、暗色真菌、足分枝菌和孢子丝菌等，此类真菌所致感染多呈地区流行。条件致病性真菌有念珠菌属、隐球菌属、曲霉属、毛霉属、放线菌属、奴卡菌属等，此类真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。

【治疗原则】

1.应首先在感染部位采取标本进行涂片检查及培养，找到病原真菌时方可确诊。自无菌部位采取的标本培养阳性者为疑似病例。

2.根据感染部位、病原菌种类选择用药。在病原真菌未明确前,可参考常见的病原真菌给予经验治疗；明确病原菌后，可根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整给药。

3.疗程需较长，一般为6～12周或更长。

4.严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的抗真菌药物，并应静脉给药，以增强疗效并延缓耐药菌株的产生。

5.在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫功能。

6.有指征时需进行外科手术治疗。

【病原治疗】

见表4.28。表中抗真菌药的选用仅根据其抗真菌活性列出，临床应用中尚需依据患者感染部位、感染严重程度、患者基础情况以及抗真菌药物在人体内分布特点及其毒性大小，综合考虑选用不同的药物及治疗方案。

表4.28  深部真菌感染的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物
念珠菌属	两性霉素B±氟胞嘧啶，氟康唑	两性霉素B含脂制剂，制霉菌素限局部应用
隐球菌属	两性霉素B＋氟胞嘧啶	氟康唑、两性霉素B含脂制剂＋氟胞嘧啶
曲霉	两性霉素B	伊曲康唑，两性霉素B含脂制剂
毛霉	两性霉素B
放线菌属	氨苄西林或青霉素	多西环素，头孢曲松，克林霉素、红霉素
诺卡菌属	复方磺胺甲噁唑	米诺环素
组织浆胞菌	两性霉素B、伊曲康唑	两性霉素B含脂制剂，氟康唑
球孢子菌	两性霉素B	酮康唑，氟康唑
皮炎芽生菌	两性霉素B	伊曲康唑，氟康唑
暗色真菌	酮康唑	两性霉素B＋氟胞嘧啶
孢子丝菌属	伊曲康唑	碘化钾，两性霉素B，氟康唑

注：氟胞嘧啶不宜单用。

分枝杆菌感染

结核分枝杆菌感染

【治疗原则】

1． 贯彻抗结核化学药物治疗（以下简称化疗）的“十字方针”：

（1）  早期：应尽可能早发现和早治疗。

（2）  联合：联合应用多种抗结核病药物，提高杀菌力，防止产生耐药性。

（3）  适量：剂量适当，减少不良反应和细菌耐药性的产生。

（4）  规则：按照化疗方案，按时、规范服药。

（5）  全程：必须教育患者坚持完成全疗程治疗。

2． 化疗方案的制订与调整用药的基本原则：

（1）  按照患者不同的病变类型选用国际和国内推荐的标准化疗方案。

（2）  对获得性耐药患者的化疗方案中，至少包含有2种或2种以上患者未曾用过或病原菌对之敏感的药物。

（3）  切忌中途单一换药或加药，亦不可随意延长或缩短疗程。掌握好停药或换药的原则。

（4）  治疗过程中偶尔出现一过性耐药，无须改变正在执行的化疗方案。

（5）  合并人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者避免使用利福平。

3. 痰结核菌阳性的肺结核病患者是治疗的主要对象，痰菌阴性但病灶活动者亦应予以治疗。

【病原治疗】

1． 一般分为强化治疗阶段（强化期）和巩固治疗阶段（巩固期），标准短程化疗（疗程6～9个月）方案中强化阶段以3～4种药物联合应用8～12周，巩固阶段以2～3种药物联合应用。

2． 用药方式：（1）全程每日用药；（2）强化期每日用药，巩固期间歇用药；（3）全程间歇用药。

3． 治疗慢性传染性肺结核、耐多药结核病的可选药物：对氨水杨酸、丙硫异烟胺、卷曲霉素、环丝氨酸、阿米卡星、氧氟沙星等氟喹诺酮类和克拉霉素、氯法齐明等。

4． 治疗慢性传染性肺结核、耐多药结核病的疗程：强化期至少3个月，巩固期至少18个月。

非结核分枝杆菌感染

【治疗原则】

1． 不同种类的非结核分枝杆菌对药物治疗反应不一，故应尽早进行病原检查和药敏试验，选用抗菌药物。

2． 结核病用药的“十字方针”也适用于非结核分枝杆菌病，通常需联合用药，一般以3～5种药物为宜。

3． 多数非结核分枝杆菌病，疗程为6～24个月。

4． 某些快生长型非结核分枝杆菌病，可能需要同时外科手术治疗。

5． 人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者合并鸟分支杆菌复合群感染者须终身用药，但应避免使用利福平。

【病原治疗】

非结核分枝杆菌病的主要病原菌有鸟分枝杆菌复合群（MAC）、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等。

常用的药物有克拉霉素、阿奇霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷汀、氯法齐明、喹诺酮类、阿米卡星等，阿米卡星用药不可超过3个月。

麻风分枝杆菌感染

麻风分枝杆菌感染主要通过与麻风病患者的长期密切接触传播。

【治疗原则】

1.明确诊断后应尽早开始规范治疗。

2.世界卫生组织推荐用多种药物联合化疗，可提高疗效，降低复发率。

3.应密切注意治疗药物的不良反应，用药期间应定期检查血常规和肝功能。

【病原治疗】

世界卫生组织推荐的成人麻风病患者治疗方案如下：

1.多菌型：利福平＋氨苯砜＋氯法齐明，疗程24个月。

2.少菌型：利福平＋氨苯砜，疗程6个月。

白喉

本病为由白喉棒状杆菌引起的急性传染病。

【治疗原则】

1． 用药前，取咽喉部假膜边缘处分泌物做涂片革兰染色及细菌培养，以明确病原。

2． 涂片见到疑似白喉棒状杆菌、有白喉患者接触史或去过白喉流行区、以往未接种过白喉疫苗者，应立即予以白喉抗毒素及抗菌药物治疗。

3． 涂片找到疑似白喉棒状杆菌，即使无白喉患者接触史、未去过白喉流行区，亦需立即采取上述治疗措施，并等待细菌培养结果。

【病原治疗】

1． 抗菌药物首选青霉素。青霉素过敏的患者可用红霉素等大环内酯类或克林霉素。疗程7～10天，直至咽拭子培养阴性。

2． 同时用白喉抗毒素。青霉素不能代替白喉抗毒素。

3． 用青霉素及白喉抗毒素前均须先进行皮肤过敏试验。

百日咳

本病为百日咳博德特菌引起的急性呼吸道传染病。

【治疗原则】

1． 在给予抗菌药物前先取鼻咽分泌物标本做细菌培养及药敏试验，以明确病原。

2． 有百日咳接触史、典型阵发性痉咳（新生儿及幼婴可无典型痉咳，成人或年长儿可仅有干咳及长期咳嗽）、周围血象示白细胞总数增高［（20～30）×10⁹/L］、分类淋巴细胞明显增加（0.60～0.80）者，百日咳临床诊断成立，应立即开始抗菌治疗。

3． 痉咳后期患者不需用抗菌药物，对症治疗即可。

【病原治疗】

1． 首选红霉素或复方磺胺甲噁唑。

2． 肝功能异常者可口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸。疗程7～10天。

猩红热

本病主要由A组溶血性链球菌引起，极少数可由C、G组溶血性链球菌引起。

【治疗原则】

1.开始抗菌治疗前，应先作咽拭子培养，以明确病原。

2.有典型的猩红热临床表现者，应立即开始抗菌治疗。

3.治疗结束后3天再进行咽拭子培养，如果仍呈阳性，应继续用药至咽拭子培养阴性。

【病原治疗】

1.首选青霉素，疗程10天。

2.对青霉素过敏的患者可用第一代或第二代头孢菌素（有青霉素过敏性休克史者不可用头孢菌素类），或红霉素等大环内酯类抗生素，疗程均需10天。

鼠疫

本病病原菌为鼠疫耶尔森菌，属甲类传染病。一旦发现，应立即向有关部门报告。

【治疗原则】

1． 患者应强制住院，住单间病房，严格按甲类传染病消毒与隔离，病房环境应达到无鼠、无蚤。

2． 禁止挤压淋巴结。

3． 早期足量应用抗菌药物。

【病原治疗】

1.  宜选药物： 庆大霉素或链霉素

2.  可选药物：多西环素或环丙沙星。

炭疽

本病病原菌为炭疽芽孢杆菌，属乙类传染病。一旦发现，应立即向有关部门报告。

【治疗原则】

1． 患者应强制住院，严格隔离。

2． 皮肤损害禁忌挤压及手术切开。

3． 尽早应用抗菌药物。

【病原治疗】

见表4.29。

表4.29  炭疽的病原治疗

疾病	宜选药物	可选药物	备注
皮肤炭疽	环丙沙星	多西环素，阿莫西林	疗程60天
吸入炭疽	环丙沙星，多西环素+克林霉素±利福平	青霉素G	开始治疗时用注射剂， 疗程60天

破伤风

本病病原菌为破伤风梭菌。新生儿破伤风应按乙类传染病报告。

【治疗原则】

1.   患者应住院治疗，环境要安静，避免刺激。

2.   皮肤损害的清创应在使用抗生素、镇静剂后1小时内进行。

3.   及早应用抗毒素及抗菌药物。遇有较深伤口或污秽创伤时应预防注射破伤风抗毒素。

【病原治疗】

1.抗毒素：人抗破伤风抗毒素用前不需要做皮肤试验。马抗破伤风抗血清应用前做皮肤试验，阳性者应采用脱敏疗法。

2.抗菌药物：宜选药物为青霉素或多西环素（静脉给药）；可选药物为甲硝唑。

气性坏疽

本病病原菌为产气荚膜梭菌。一旦发现，应立即以特殊感染病例报告医院感染管理部门。

【治疗原则】                               

1． 患者住单间病房并实施床旁接触隔离。

2． 尽早进行清创术，清除感染组织及坏死组织。取创口分泌物做需氧及厌氧培养。必要时应截肢。

3． 早期足量应用抗厌氧菌药物，合并需氧菌感染时联合应用抗需氧菌药物。

【病原治疗】

1.  宜选药物：青霉素＋克林霉素。

2.  可选药物：多西环素，氯霉素，头孢曲松或红霉素。

伤寒和副伤寒等沙门菌感染

伤寒和副伤寒是一类常见的急性消化道传染病，除病原体、免疫性各不相同外，两者在病理变化、流行病学、临床特点及防治措施等方面均相近。

【治疗原则】

1.拟诊或确诊患者应按肠道传染病隔离，临床症状消失后，每隔5天取粪便标本做细菌培养，连续2次培养阴性可解除隔离。

2.在给予抗菌治疗前应留取血标本或粪、尿标本进行细菌培养，获病原菌后做药敏试验。必要时可按药敏试验结果调整用药。

3.疗程一般为10～14天。病情较重者病程初期可静脉给药，病情稳定后可改为口服给药。

4.抗菌治疗结束后仍需随访粪、尿培养，以除外带菌状态。如为带菌者，应予治疗。

【病原治疗】

1.首选氟喹诺酮类，但儿童和妊娠期、哺乳期患者不宜应用。

2.头孢曲松、头孢噻肟适用于儿童和妊娠期、哺乳期患者以及耐药菌所致伤寒患者。

3.亦可选用阿莫西林或氨苄西林、复方磺胺甲噁唑或氯霉素。新生儿、妊娠期患者及肝功能明显损害的患者避免应用氯霉素。应用氯霉素期间应定期复查周围血象，监测其血液系统毒性。

4.伤寒带菌者治疗可选用阿莫西林或氟喹诺酮类口服，疗程6周。

布鲁菌病

本病病原菌为布鲁菌属，属乙类传染病。一旦发现，应立即向有关部门报告。

【治疗原则】

早期足量应用抗菌药物，疗程需较长，必要时可重复疗程。

【病原治疗】

1.宜选药物：多西环素 6周+庆大霉素（或链霉素）2～3周；

2.可选药物：多西环素 联合利福平6周，或复方磺胺甲噁唑6周+庆大霉素2周 。

钩端螺旋体病

本病是由各种不同型别的致病性钩端螺旋体引起的急性全身性传染病。

【治疗原则】

1.早期发现、早期诊断、早期休息与就地治疗。

2.尽早进行抗菌药物治疗，可杀灭钩端螺旋体、减轻病情、减少器官损害及缩短病程。

3.为避免治疗后出现赫氏反应，初始治疗阶段抗菌药物的剂量宜小。

【病原治疗】

1.首选青霉素。

2.亦可选用阿莫西林、多西环素、庆大霉素、红霉素、氯霉素等治疗。

回归热

本病由回归热疏螺旋体引起，根据传播途径，可分为有虱传回归热和蜱传回归热。

【治疗原则】

1.   虱传回归热和蜱传回归热抗菌治疗原则相同

2.   初始治疗时抗菌药物的剂量不宜过大，以免出现赫氏反应。

【病原治疗】

首选青霉素，可选药物有四环素、氯霉素、红霉素、头孢曲松等。

莱姆病

本病由伯氏疏螺旋体引起，为一种可能慢性化的虫媒传染病。

【治疗原则】

在不同疾病阶段选用抗菌药物有所不同，疗程应足够，以彻底杀灭螺旋体。游走性红斑疗程10～20天；有心肌炎、脑膜炎、关节炎者疗程3～4周。

【病原治疗】见表4.30。

表4.30  莱姆病的病原治疗

疾病状况	宜选药物	可选药物	备注
游走性红斑	多西环素	阿莫西林，头孢呋辛酯，红霉素	红霉素治疗者复发率较高
心肌炎	头孢曲松，头孢噻肟，青霉素	多西环素，阿莫西林
面神经麻痹	多西环素，阿莫西林	头孢曲松
脑膜（脑）炎	头孢曲松	头孢噻肟，青霉素
关节炎	多西环素，阿莫西林	头孢曲松，青霉素
孕妇	阿莫西林		青霉素过敏患者用大环内酯类

立克次体病

【治疗原则】

立克次体为细胞内寄生微生物，抗菌药物应用必须坚持完成全疗程（7天）。

【病原治疗】

见表4.31。表4.31 立克次体病的病原治疗  

疾病	病原体	宜选药物	可选药物	备注
流行性斑疹伤寒	普氏立克次体	多西环素	四环素，氯霉素
地方性斑疹伤寒	莫氏立克次体	多西环素	四环素，氯霉素
恙虫病	恙虫病东方体	多西环素	四环素，氯霉素，环丙沙星
Q热	贝纳可克斯体	多西环素	四环素，氯霉素	慢性患者可加用利福平

《抗菌药物临床应用指导原则》编写专家组

组长：

汪  复

副组长：

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张婴元

李大魁

撰稿人员：（按姓氏笔画为序）

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孙晓平	何国钧	吴安华	吴菊芳	李光辉	张永信
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盛瑞媛	施耀国	曹采方	翟新利

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张永信

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马金昌	王  睿	王育琴	申正义	卢晓阳	朱学骏
汤  光	吕晓菊	李家泰	李丽云	李继光	杨永弘
杨赴云	余海洋	冷希圣	张  健	张  杰	张声生
杜英荣	林志彬	陈文昭	陈惠德	周贵民	易霞云
胡  敏	胡继红	俞卓伟	赵鸣武	倪殿涛	唐仲进
唐镜波	崔德建	曹泽毅	梅  丹	梁  湛	黄  祥
甄健存	戴鸿禧