一起与川北医学院附属医院的持久之诉

一起与川北医学院附属医院的持久之诉

【案情简介】

2011年5月4日，邓某某因反复右耳流浓伴听力下降40+年入被告处治疗，医院诊断为：“右慢性化脓性中耳炎”。遂入川北医学院附属医院治疗，2015年5月5日，川北医学院附属医院为其行右耳鼓室成形，人工听骨植入术，术后邓某某感觉听力不但没有恢复，右耳听力反而全部消失。遂后前往重庆市第三人民医院、中国人民解放军总医院进行检查，邓某某认为川北医学院附属医院在手术中存在过错，遂诉至法院，要求川北医学院附属医院赔偿损失。

【承办过程】

一审审理过程

一、诉讼请求：2011年7月16日，本人接受邓某某委托向顺庆区人民法院提起诉讼。请求依法判令被告赔偿原告医疗费10772.37元、护理费720元、住院生活补助费180元 、营养费180元、交通费2000元、误工费7920元、残疾赔偿金216454元、精神损害抚慰金50000元，后续治疗费10000元，残疾辅助器具费：200000元，共计498226.37元、且本案诉讼费、鉴定费由被告承担。

二、原告起诉理由：（一）、原告第一次复印病历时，被告并未将手术同意书复印给原告，第二次去复印手术同意书时，发现被告已经将手术同意书修改了：手术同意书后增加的内容明显不是出自一个人的笔迹，连墨迹都不一样；第9项“其它”，就是一兜底性表述，而后又出现第10项，明显不合逻辑；医院事后修改《手术同意书》系篡改病历的行为。《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：-----（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。   （二）、全国高等学校教材《耳鼻咽喉头颈外科学》第7版（P333）撰述：“胆脂瘤型中耳炎应尽早行乳突根治术，清除病灶，预防并发症。乳突根治术的目的在于：①彻底清除鼓室、鼓窦及乳突腔内的胆脂瘤，肉芽、息肉以及有病变的骨质和黏膜等；②重建听力，术中尽可能保留与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨、残余鼓膜、咽鼓管黏膜，及至完整的外耳道及鼓沟管等，并在此基础上一期或二期重建听力；③力求耳干；④防止耳源性颅内外并发症发生。”根据此医疗常规明确乳突根治术要尽可能保留与传音有密切关系的中耳结构，置换听小骨是有前提条件的即听小骨重度破坏，而术前CT检查明确提示右耳骨质未见破坏。被告违反医疗常规且擅自为原告植换人工听骨，明显侵害原告的健康权及知情选择权，理应承担赔偿责任。

三、医疗过错鉴定：受案后，应川北医学院附属医院的申请，由法院委托西南政法大学司法鉴定中心对川北医学院附属医院是否构成医疗过错及其诊疗行为与患者的右耳状况是否存在因果关系进行鉴定以及对邓某某（植入人工听骨）后是否增加伤残等级进行评定。据鉴定，西南政法大学司法鉴定中心[2012]司鉴字第1721号司法鉴定意见书认为：（一）关于手术同意书的争议，本例手术同意书告知内容之第10条系事后添加形成，系上级医师添加形成。有患者双重签名，双方对此主张表达不一。本鉴定认为：1、据目前情况，无法判定是否系术后形成，故无法判断是否为合理添加或不合理添加。从形式上讲，有患者双重签名，医疗方主张有合理成分；但添加书写者没有签名，属于欠规范的的添加。属于告知义务欠完善。2、据首次病程记录“拟行右耳乳突根治术，据听力检测结果及术中发现是否行人工听骨重建术”。提示术前已有“行人工听骨重建术”的思维。3、关于手术后果的告知内容，下级医师告知的低6条“术后听力无改善，甚至听力进一步下降”；添加的上级医师告知书中的第10条“术后听力无改善”。因添加内容欠规范，以不利于医疗方方式认定，即以上级医师的表述“术后听力无改善”认定应是一种合理的认定。（二）医疗方医疗行为评估。1、本例入院诊断明确，具有手术指征。2、“人工听骨重建”可在乳突根治术同时进行，亦可选择二期手术完成，人工听骨脱落属于后期并发症，一般认为二期手术，人工听骨脱落的可能性较小些，医疗方选择一起手术，不能明确认定为过错。（三）因果关系分析。1、医疗方因告知义务欠完善，认定其医疗行为与患者术后听力进一步下降存在因果关系。2、因二期“人工听骨重建”可降低人工脱骨的可能性，但医疗方选择一期手术，不能明确认定为过错。以认定人工听骨脱落后果存在医患双方共同参与因素较为合理。（四）关于伤残等级鉴定，本鉴定人认为以分别认定手术前、手术后的伤残等级较为合理。1、按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》：（1）被鉴定人邓某某手术前左耳全聋，右耳听力为80dB,属于V（5）级残；手术后双耳极度听觉障碍，属于IV（4）级残。（2）按手术一侧的单耳听力计：术前右耳听力为80dB，属于IX（9）级残；手术后，右耳伤残等级为VIII（8）级残。  2、按照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级分级》：（1）被鉴定人邓某某手术前左耳全聋，右耳听力为80dB，属于六级残；手术后双耳极度听觉障碍，属于四级残。（2）按手术一侧的单耳听力计：术前右耳听力为80dB,伤残等级为九级残，手术后伤残等级为八级残。鉴定意见为：1、川北医学院附属医院给邓某某作“右耳乳突根治术级外耳道形成术（植入人工听骨）”存在医疗过错，起过错与患者的右耳听力下降存在因果关系。2、关于伤残等级评定，见分析说明相关内容。

四、原被告对司法鉴定意见质疑：

邓某某对鉴定意见的异议：一、川北医学院附属医院未尽告知义务，侵犯了患者的知情选择权，按照《侵权责任法》的规定，川北医学院附属医院就应当承担全责，其不存在任何应当减轻责任的情形。二、鉴定意见明确二期手术安装人工听骨是医疗过错，对这一医疗过错造成的可能后果并未进行分析。三、作为专业的医疗过错鉴定机构，没有对川北医学院附属医院对患者事实手术过程的手术方式、准备事项、术中注意事项、术后并发症的预防等一系列医疗行为进行实质性的鉴定及判断，对患者多次，反复提及的医疗过错视而不见。

川北医学院附属医院的异议：第一、关于手术同意书第10条何时添加之争。具有临床医学常识的人都知道，下级医生对手术病人告知风险及并发症，如存在遗漏，其上级医生可补充告知病人，至于补充告知内容是谁书写在手术同意书上的并不重要，重要的是术前是否将手术风险及并发症尽可能的告知患者，本案患者的上级医生在术前补充告知患者的手术风险及并发症，患者知情后再次在手术同意签名（有患者的双重签名-第一次签名是下级医生告知后，患者知道后的签名，第二次签名是上级医生术前补充告知后，患者知情后的签名），另外患者交给医院的投诉材料上也能看出医生尽了告知义务。第二、医疗行为评估，二期“听骨重建”可降低听骨脱落的可能性之说无科学依据，具有临床医学经验的医生都知道，“听骨脱落”是手术后期并发症，是否脱落取决于患者自身疾病情况、身体素质、手术方式、患者术后的运动状况、炎症等等因素，和一期、二期手术并没有多大关系，没有相关资料证实二期脱落的可能性小，即使小，也是存在脱落的可能，这是疾病和手术的正常并发症，不能把医学的局限性引起的结果让医方承担，切该患者诊断明确，有手术指征，术前有明确的告知，医院的诊断治疗符合医疗常规，医疗行为无过错。第三、伤残等级评定。只是依据不同的伤残等级标准对患者术前、术后的残疾表述，说明术前术后残疾等级相差一级，并非医院有意或无意加重其残疾，而是医院正常的医疗行为。

五、西南政法大学司法鉴定机构对本案鉴定意见的解释、说明：

鉴定中心回复称：1、关于告知义务的分析。（1）上级医师可以再术前添加本例手术告知相关内容，但书写者应签名。本例添加者未签名，故认定为欠规范的添加，因而属于告知义务的欠完善。此点为从书写形式角度进行的分析。（2）从后果角度分析，下级医师告知的低6条“术后听力无改善，甚至听力进一步下降”；添加的上级医师告知书中的第10条“术后听力无改善”。认定应是一种合理的认定。（3）本例上级医师补充告知的内容有两层含义：其一是“根据术中情况是否采用人工听骨，人工听骨可能掉出，失败”，其二是对手术的后果的总体判断“术后听力无改善”。2、关于因果关系的分析：（1）本例术后听力进一步下降，而上级医师告知内容是“术后听力无改善”，手术的目的也是使患者听力不进一步下降。由此以认定医疗方医疗行为与患者术后听力进一步下降存在因果关系，同时，手术效果超出上级医师的预计，不排除手术操作存在缺陷。（2）据我们的相关分析，医疗方选择一期“人工听骨重建”手术不是最安全的，故认定为“不能明确认定为过错”不能认定为医疗方对此完全无过错。同时医疗方在告知“人工听骨重建”方面存在缺陷（没有上级医师的签名）。“人工听骨脱落”不是难免并发症。由此认定了医患双方因素均是导致患者人工听骨脱落的共同参与因素。医疗方所称人工听骨脱落“取决因素”中有手术因素，综合上述可能，认定“医、患双方因素是导致患者人工听骨脱落的共同参与因素”是有依据的。“共同参与因素”是指不能明确判断双方因素的原因力大小情况作出的，从技术角度上讲，其“参与度”约为50%。3、关于右耳听力下降的主要原因问题，无法作出明确判断。可能原因：手术因素；术后因素（如人工听骨脱落因素）等。

六、申请重新鉴定：因邓某某坚持认为川北医学院附属医院应当承担全部责任，双方对医疗过错参与度的意见分歧较大，双方矛盾尖锐；同时，邓某某以其右耳听力已经万群丧失为由，又于2013年7月8日向法院提出申请，申请委托鉴定机构对安装人工耳蜗的费用，人工耳蜗的维护费以及相关后续医疗费用予以评定。据此，法院遂委托复旦大学上海医学院司法鉴定中心对川北医学院附属医院的治疗邓某某时是否存在医疗过错，听力下降的医疗过错参与度为多少，是否存在续医，如存在续医，后续医疗费为多少；对邓某某右耳安装人工耳蜗的费用进行鉴定。

2015年1月26日，该鉴定中心作出复医[2014]医鉴字第54号法医临床司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明认为：（一）关于诊疗。1、患者术前诊疗明确，具有手术指征。根据患者症状，术前外院CT、耳鼻咽喉镜检查、结合术中所见、术后病理结果。患者右耳慢性化脓中耳炎（胆脂瘤型）诊断明确。胆脂瘤型中耳炎应尽早行乳突根治术，清楚病灶，预防炎症破坏骨质，导致颅内，颅外并发症，故本例手术指征明确。2、医方术前告知不充分。医方在从事诊疗行为时有说明义务，即医方必须就患者患病状况、治疗方法、治疗所伴随的危险及治疗过程中的注意事项向患者及其近亲属加以说明，目的在于得到患者的有效同意或回避已经预见到的不良后果，本例中，患者邓某某左耳全聋，医方对手术预后未向患者作充分告知。如：（1）患者中耳胆脂瘤或肉芽可在中断的听小骨间形成假性链接，此时听力损失可不甚严重，手术后此种联系中被中断反而听力损失加重。（2）患者右耳慢性流脓40年以上、鼓膜缺失、胆脂瘤存在、听骨链不完整，中耳存在肉芽，均是影响听力重建术预后的因素。术后听力恢复效果会受重度影响甚至无任何提高；（3）根据病程录及手术同意书记载，医方对听力重建的预后差告知不充分，医方听力重建的依据仅仅是听力检测结果及术中发现，而无证据表明已取得患者及其近亲属对手术预后差的有效同意。3、术前听小骨已破坏，可选择人工听小骨，医方行鼓室成形术与人工听骨植入术的时机及手术操作上欠谨慎：（1）结合术前CT片及术中所见，听小骨破坏已是事实。（2）由于中耳胆脂瘤患者其残留听骨表面易保留胆脂瘤吉质，容易复发，故不建议将残留听骨作为一期听力重建的材料使用。（3）患者术前左耳全聋，术前评估右耳听力重建术的预后差，选择二期植入听小骨是更稳妥的手术方案。（4）医方手术操作欠谨慎：8月13日门诊查体仍可见右侧周围性面瘫。提示医方手术中操作不慎致面神经麻痹。谨慎轻柔操作可有可能避免该并发症。（5）医方术后随访告知不足：根据现有病史资料，医方对患者术后作颞骨CT扫描，未及时评价人工听骨的位置以及术后并发症的发生与否，未及时采取必要措施。（二）关于因果关系问题。1、患者病情复杂是其右耳听力下降的重要原因，且手术会中断听小骨之间的假性连接，反而会使听力损失加重，也能导致患者术后听力下降。2、不能排除医方治疗过程中的过错造成患者术后右耳听力下降。（三）关于续医费。鉴于邓某某双耳听力已评定残疾等级，原则上不给于可能减轻残疾等级的后续治疗。对于邓某某术后的面瘫，其自诉术后一年左右面瘫基本恢复，2013年10月22日肌电图结果与其自诉相符，且距手术已三年半余，故也不对面瘫的续医费进行鉴定。（四）关于人工耳蜗费用。由于人工耳蜗安装后也可能减轻伤残等级，并且人工耳蜗涉及不同品牌，规格，使用年限，需维修的费用等不确定因素多，本中心不予评定。 综上所述，川北医学院附属医院在邓某某左耳全聋的情况下对右耳的相关治疗存在术前告知不充分、听小骨植入时机欠稳妥、手术操作欠谨慎、术后跟踪评价不足等医疗过错。邓某某的右耳术后听力下降的医疗参与度为50%。

七、判决结果：一、川北医学院附属医院赔付邓某某医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、误工费等费用合计89234.67元。二、川北医学院附属医院赔付邓某某精神抚慰金40000.00元。两项合计128234.67元。

二审审理过程

一、上诉理由：1、川北医学院附属医院应负全部责任，一审判决由川北医学院附属医院承担50%的赔偿责任错误。2、应按鉴定四级伤残计算赔偿金，一审判决按四级和六级之差计算伤残赔偿金错误。3、后续治疗费、安装人工耳蜗的相关费用是法律规定的赔偿项目，只要今后产生或者有必要安装，川北医学院附属医院就应当赔偿。4、因川北医学院附属医院的过错导致我双耳听不到任何声音，应由川北医学院附属医院赔偿我精神抚慰金200000.00元一审判决由川北医学院附属医院赔偿我精神抚慰金40000.00元错误。

二、被上诉人答辩：原审判决认定事实清楚、适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。

三、判决结果：二审法院认为原审法院事实认定清楚，程序合法，使用法律正确，应驳回上诉，维持原判。判决如下：一、驳回上诉，维持原判。二、二审案件受理费由原告承担。

再审审理过程

    一、再审请求：1、请求撤销顺庆区人民法院（2011）顺庆民初字第2109号民事判决和南充市中级人民法院（2015）南中法民终字913号民事判决。发回重审或依法判决。2、一审、二审案件受理费由被申请人负担。

二、再审申请理由：（一）原审查明：2011年5月5日，川北医学院附属医院为邓某某行右耳鼓室成形术，人工听骨植入术，而病历资料手术同意书则是右耳乳突根治术及外耳道成形术。川北医学院附属医院出院证明书（医证字0007327）治疗经过一栏记载：患者入院完善相关术前检查，择期在全麻下行右耳乳突根治术和外耳道成形术……以上事实足以证明，川北医学院附属医院在2011年5月5日给本人作的是右耳乳突根治术和外耳道鼓室成形术（植入人工听骨），而不是一审、二审法院认定的右耳鼓室成形术，人工听骨植入术。一审、二审法院认定的事实没有任何证据证实。（二）复旦大学上海医学院司法鉴定中心鉴定意见书采用虚假材料作出的鉴定意见，该事实再审申请人已经在一审法院庭审中提出（有庭审记录为证），一审法院和被再审申请人当庭并没有反驳和发表不同意见，但一审法院在判决中仍然采用该鉴定意见，同时为自己采用该鉴定意见寻找法律借口采用该鉴定中虚假病史资料作为判决事实的依据，一审法院判决书记载有西南政法大学司法鉴定中心鉴定意见质证情况，而没有复医鉴（2014）54号鉴定意见质证情况，只有本院认为。明显违反了法律规定，剥夺了再审申请人的辩论权利。（三）一审法院判决适用法律错误，本案是再审申请人依据侵权责任法提起的侵权之诉，应根据侵权责任法五十四条医疗损害归责原则和五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的规定；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，医方植入人工听骨没有与本人签署手术同意书，没有告知手术风险，篡改病历，符合侵权责任法过错推定法定情形。（四）本案确定本人伤残等级赔偿标准错误，依据西南政法大学司法鉴定中心鉴定意见，本人术前伤残为六级（暂且不论这个鉴定意见是否客观科学），术后为四级伤残，一审、二审法院按四级伤残减六级伤残等于九级伤残确定本人残疾赔偿金没有科学和法律依据。本人术前的六级伤残，本身就包含九级伤残的表现形式，不属于医方赔偿范围，医方应该对给本人造成的四级伤残承担赔偿责任。（五）根据最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第十七条，受害人因伤致残的，其因增加生活上所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费，被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。

三、四川省高级人民法院目前已驳回原告邓XX的再审请求，原告试图以他自己的法律知识向四川省人民检察院申请抗诉、最高人民法院申诉……。

【律师心得】

     本案例从一审、二审到再审过程中，除了本人作为当事人的代理律师为其提供诚恳、称职的基本的法律服务以外，值得一提的是当事人邓某某的持之以恒。在本案起诉之后他就自学有关医疗纠纷方面的法律知识，主导整个案件的进程，本律师先后在成都、重庆、上海参与医疗过错司法鉴定听证会。自从入川北医学院附属医院治疗后就双耳失聪，与人交流只能通过手写或者手势，尽管如此但他依然坚持上诉，再审，因为他始终相信法律，崇尚法律，他坚信法律一定会给他一个公正的结果。 目前案件的审理结果已是终审，他还在为自己的权利奔走呼告，这是值得令人深思的……。