《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》（2016）要点

《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》（2016）要点

 

    因不同病因、不同病原菌、在不同场合所导致的肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症，有着相似或相同的病理生理过程，发展到一定疾病阶段，均可恶化加重成为重症肺炎(severe pneumonia，SP)，引起器官功能障碍甚至危及生命。社区获得性肺炎(CAP)、医院获得性肺炎(HAP)、健康护理(医疗)相关性肺炎(HCAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)均可引起重症肺炎，重症肺炎的病死率高达30％～50％，可导致严重的并发症，加重医疗经济负担。重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科室协作才能完成。

1  重症肺炎的诊断标准、疾病严重程度评价及辅助检查

1.1  重症肺炎的诊断

1.1.1  肺炎(pneumonia)  具备下述前4项中任何1项加上第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺问质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊断。包括：①新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)湿性哕音；④外周血白细胞计数(WBC)>10×10⁹/L或<4×10⁹/L，伴或不伴核左移；⑤胸部影像学检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

1.1.2  CAP  CAP是指在医院外罹患的感染性肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，其重症者称为重症社区获得性肺炎(SCAP)。SCAP目前在国内外无统一的界定标准。

1.1.3  HAP  HAP是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于人院48 h后在医院发生的肺炎，其重症者称为重症医院获得性肺炎(SHAP)。国内2002版《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》指出SHAP标准同SCAP标准，但是HAP中晚发性发病(入院>5d、机械通气>4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症。SCAP和SHAP在致病菌谱、潜在耐药菌和多重耐药菌感染风险、抗菌药物选择等方面存在明显差异。

1.1.4  重症肺炎  目目前多采用美国IDSA/ATS制订的重症肺炎判定标准，包括2项主要标准和9项次要标准。符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者即可诊断。主要标准：①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物。次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②Pa02/Fi02≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮≥20mg/dL；⑥白细胞减少症(WBC<4×10⁹/L)；⑦血小板减少症(PLT<100×10⁹/L)；⑧体温降低(中心体温<36℃)；⑨低血压需要液体复苏。 中国2015年成人CAP指南采用新的简化诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察、积极救治，并建议收住监护病房治疗。

    主要标准：①气管插管需要机械通气；②感染性休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物。次要标准：①呼吸频率>30次/min；②Pa0₂/Fi0₂<250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和(或)定向障碍；⑤血尿素氮≥7mmol/L；⑥低血压需要积极的液体复苏。

1.2  病情评估 

1.2.1  肺炎评分系统  目前，用于评估肺炎病情严重程度的评分标准有很多，最常使用的是CURB评分、临床肺部感染评分(CPIS)和PSI评分。

1.2.2  脏器功能评分系统  美国IDSA/ATS指南推荐，对于重症肺炎患者，需要收入ICU治疗，且重症肺炎患者多引起脏器功能不全，故亦须对重症患者进行脏器功能评估以提供客观、量化的指标指导临床诊治及判断预后。临床使用最为广泛的是MODS评分、SOFA评分和APACHEⅡ评分。

1.2.2.1  多脏器功能障碍综合征(MODS)评分  MODS评分由6个脏器系统的评分组成，每个脏器系统的分值为0～4分，0分代表脏器功能基本正常，总分为0～24分。

1.2.2.3  全身性感染相关性功能衰竭评分(SOFA)  同MODS评分相似，SOFA评分亦由6个脏器系统的评分组成，每一个脏器的分值为0(正常)～4分(最差)，每天记录一次最差值。

1.2.2.3  急性生理功能和慢性健康状况评分系统(APACHE)  APACHE评分系统是由急性生理学(APS)、年龄评分和慢性健康状况评分三部分组成，理论最高分值为71分，分值越高病情越重。

1.3  实验室检查

1.3.1  血、尿、便常规

1.3.1.1  血常规重点关注WBC及其分类，红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)及红细胞压积(HCT)、血小板(PLT)。

1.3.1.2  尿常规重点关注尿pH、尿比重(SG)、WBC、RBC、亚硝酸盐和酮体。

1.3.1.3  便常规重点关注便潜血试验。

1.3.2  生化检查  包括乳酸、肝功能(转氨酶、胆红素、白球比)、肾功能(肌酐、尿素氮)、血糖、电解质、白蛋白等监测指标。

1.3.3  动脉血气分析  重症肺炎患者应第一时间检查并连续多次监测动脉血气分析，同时记录标本采集时的吸氧浓度。重点关注pH、PaO₂、PaC0₂、BE、HCO₃ˉ。

1.3.4  凝血功能  重症感染及其炎症反应可导致凝血功能障碍、血栓形成及出血风险，严重者可引起弥漫性血管内凝血(DIC)的发生。故凝血四项及D-二聚体等检查应作为重症肺炎患者的常规检测和监测指标。

1.3.5  C-反应蛋白(CRP)  可以较好地反映机体的急性炎症状态，敏感性高。

1.3.6. 降钙素原(PCT)  PCT是细菌感染早期的一个诊断指标，并与感染的严重程度和预后密切相关。

1.4  病原学诊断

    重症肺炎患者推荐病原学检查方法包括：痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非典型病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌1型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等。

1.4.1  微生物标本检测  应在抗菌药物使用前，同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查(痰

涂片及痰培养)。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行胸水病原检测，插管患者可进行抽吸物培养。

1.4.1.1  痰标本要求

1.4.1.2  血培养标本要求

1.4.1.3  肺泡灌洗对于有条件的医院，还可以用肺泡灌洗液(BALF)进行涂片、培养及分子生物学

诊断。

1.4.1.4  病毒分离从呼吸道样本中分离出流感病毒为流感实验室检测的“金标准”。

1.4.1.5  肺炎支原体(MP)分离

1.4.1.6  真菌的微生物标本及检测

1．4．2尿检及血清学检测

1.4.2.1  尿检

1.4.2.2  血清学抗体检测

1.4.2.3  血清学抗原检测

1.4.3  核酸检测等分子诊断学进展

1.5  影像学检查

    肺炎患者应于人院时常规进行正侧位X片检查，对于体位受限及不方便移动的患者可行床旁胸片检查。如条件许可应行胸部CT进一步了解肺部情况。

2  重症肺炎的治疗

2.1  抗菌药物

    使用原则重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。根据临床和流行病学基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌。在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。

2.1.1  抗菌药物种类选择的原则

2.1.1.1  SCAP及SHAP病原学的特殊性

    ——青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军团菌

    ——老年人(年龄>65岁)或有基础疾病患者：肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒

    ——有结构性肺病患者：铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒

2.1.1.2  阶梯治疗策略

    目前国内外指南指出，对于SP患者，经验性初始治疗多推荐联合用药以覆盖可能的致病菌。综合以下国内外指南及综述，初始性可给予β-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的β-内酰胺+阿奇霉素或β-内酰胺+氟喹诺酮治疗。见表2。推荐在初始洽疗后根据病原体培养结果和患者对初始治疗的临床反应进行评估，以决定是否进行调整(如降阶梯治疗)。

2.1.2  抗菌药物使用细则

2.1.2.1  常用抗菌药物的使用方法

    时间依赖性抗菌药物：主要包括半衰期较短的β-内酰胺类药物、大环内酯类等。尤其是半衰期较短的抗菌药物，可增加给药频次，延长静脉滴注时间，或采取持续静脉给药可以增加药物与致病菌接触时间。

    浓度依赖性抗菌药物：浓度依赖性药物的杀菌效果、临床疗效与药物峰浓度高低密切相关，主要包括氨基糖苷类药物、氟喹诺酮类等药物。推荐以最大的无副作用剂量每日单次给药，可获得理想治疗效果和PK/PD参数。

    时间依赖性且抗菌作用持续较长的抗菌药物：该类抗菌药物主要包括糖肽类药物、碳青霉烯类药物、利奈唑胺、四环素类等，具有较长PAE。ICU内连续静脉给药相比间隔给药，其PK/PD参数更为优化。

2.1.2.2  治疗疗程

    抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3～5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可。对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程>2周。对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10～14d。军团菌属感染的疗程建议为10～21d。

2.1.2.3  抗菌药物

    疑有吸人因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西彬克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗可选择哌拉西彬他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。

2.1.2.4  血药浓度的监测及处理

    药物浓度的监测对优化治疗方案尤为重要，目前临床上主要监测治疗窗较窄的药物，如氨基糖苷类药物和万古霉素，对无法进行血药浓度监测的药物，临床医生首先要了解抗菌药物的理化性质及全面评估患者疾病状态下药物PK变化。

2.2  糖皮质激素

2.2.1  合并感染性休克的SCAP患者  建议合并感染性休克的CAP患者可遵循感染性休克的处理原则，适量短程使用小剂量糖皮质激素。

2.2.2  不合并感染性休克的SCAP患者  对于不合并感染性休克的重症肺炎患者，不常规建议推

荐糖皮质激素的使用。

2.3  丙种球蛋白(IVIG)

    虽然国内外并无权威指南推荐，但其临床使用广泛并有一定临床效果，应肯定其对免疫缺陷患者及病毒感染的作用。

    细菌感染尚有争论，对于细菌感染的重症肺炎患者的临床疗效有待进一步的循证证据。

2.4  对症支持治疗

2.4.1  白蛋白  目前国内外并无权威指南推荐，但在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋白作为液体复苏的治疗手段之一。

2.4.2  营养支持  早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍，但同时亦需注意高分解代谢状态。

2.4.3  非药物治疗

2.4.3.1  监护如有条件，重症肺炎患者应尽量收入ICU治疗。

2.4.3.2  氧疗和辅助呼吸

2.4.3.3  引流

3  重症肺炎治疗后的评估及预后

3.1  治疗评估的内容、时机和频率

3.1.1  临床表现包括全身症状、体征和呼吸道症状。

3.1.2  生命体征

3.1.3  血液生化指标

3.1.4  微生物学评价

3.1.5  胸部影像学

3.2  治疗疗效的评估及处理

3.2.1  初始治疗有效的定义和处理

3.2.1.1  定义  经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效，临床稳定标准即体温≤37.2℃，心率<100 次/min，呼吸频率≤24次/min，收缩压>90mm Hg，血氧饱和度>90％(或PaO₂>60mmHg)。

3.2.1.2  处理  经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗菌药物治疗。

3.2.1.3  对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。

3．2．2初始治疗失败的定义和处理

3.2.2.1  定义  患者对初始治疗反应不良，症状持续无改善，需要更换抗菌药物或一度改善又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败。

3.2.2.2  处理  ①注意与非感染性疾病的鉴别诊断：如肺部肿瘤、间质性肺部疾病、结缔组织疾病和肺栓塞等疾病。②并发症或合并症因素(免疫状况、脏器功能不全、基础肺部疾病如COPD、糖尿病、脑血管疾病)，并注意排痰障碍、体位及引流、反复误吸等情况。③病原体的因素：需仔细追踪患者的流行病史，采集合格标本寻找病原体证据，结合药敏及药动学特性，调整抗菌药物方案。④初始治疗未能覆盖致病病原体。⑤出现二重感染。⑥耐药因素。⑦未能按药物最佳PK/PD等药代动力学使用院内感染患者注意定植菌和致病菌的区分。⑧警惕特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SAILS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。

3.3  预后

    重症肺炎往往需要收住ICU，死亡率高，病情变化快，应根据患者的临床表现，结合肺炎

疾病评分、脏器功能评分及相关实验室检查综合评估预后。

3.3.1  肺炎疾病病情评分系统

3.3.1.1   CURB评分系统(包括CURB-65评分和CRB-65评分)和PSI评分系统直接评估死亡风险。

3.3.1.2  CURB-65和PSI评分系统在预测病死率方面相当，预测收入ICU患者评估的敏感性则PSI更佳。

3.3.1.3  常见ICU及脏器功能评分系统APACHE评分系统、SOFA评分及MODS评分等广泛应用于危重患者尤其脓毒症患者的病情及预后评估。

3.3.1.4   PIRO评分在评估收住监护病房的CAP患者的28天死亡率上优于其他肺炎评分和APACHE Ⅱ评分；该评分越高则风险级别越高，机械通气和ICU入住时间越长。

3.3.2  实验室检查

3.3.2.1  PCT  对于疾病严重程度尤其脓毒症的相关性较好，其动态监测可反映肺炎的病情变化及

预后。

3.3.2.2  CRP  作为急性相蛋白，被临床广泛应用于感染及炎症性疾病的病情评估指标。

3.3.2.3  D-二聚体  有研究表明，D-二聚体可以作为30天死亡率、机械通气及循环支持的预测因子，高水平的D-二聚体(>2000μg/L)的患者具有较高的死亡率。

3.3.2.4  血管紧张素Ⅱ  近来有研究显示，肾素-血管紧张素系统在某些病原体引起的重症肺炎及急性呼吸窘迫综合征中有明显变化。 有条件的单位可进行检测并动态观察血管紧张素Ⅱ的变化以评估病情和预后，并做更深人的研究。

[本资料由朱明恕主任医师根据《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》（2016）编写]

(本共识刊登于《虫国急救医学》2016年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）

 

                                           2016.6.15