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公民A,公民B与重庆市北碚区妇幼保健院医疗损害责任纠纷再审判决书
重庆市高级人民法院 张超 （2015）渝高法民提字第00045
再审申请人（一审原告、二审被上诉人）：公民A，男，汉族，1976年3月21日出生，居民。
再审申请人（一审原告、二审被上诉人）：公民B，女，汉族，1986年10月5日出生，居民。
被申请人（一审被告、二审上诉人）：重庆市北碚区妇幼保健院，住所地：重庆市北碚区鱼塘湾2号。
法定代表人：周玉福，该院院长。
委托代理人：徐志坚，该院职工。
委托代理人：肖英，该院职工。
审理经过
再审申请人公民A、公民B与被申请人重庆市北碚区妇幼保健院（以下简称北碚妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，经重庆市北碚区人民法院于2013年5月30日作出（2013）碚法民初字第00202号民事判决后，北碚妇幼保健院不服，向重庆市第一中级人民法院提起上诉，该院于2013年10月30日作出（2013）渝一中法民终字第03275号民事判决，已经发生法律效力。公民A、公民B不服，向本院申请再审。2014年12月20日，本院作出（2013）渝高法民申字第01341号民事裁定，决定本案由本院提审。本院依法组成合议庭于2015年3月11日对本案进行了公开审理。再审申请人公民A、公民B，被申请人北碚妇幼保健院的代理人徐志坚、肖英等到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
前审经过
公民A、公民B于2012年12月20日将北碚妇幼保健院诉至重庆市北碚区人民法院称，原告二人系夫妻。2011年7月6日公民B在北碚妇幼保健院进行孕检，并与其建立了孕期保健服务合同关系，之后按照医嘱定期进行了产检。但因北碚妇幼保健院未按照《重庆市孕产妇保健手册》中妊娠周期产前检查项目表要求做系统B超，且其明知不能做系统B超筛选胎儿畸形（孕18-24周）却未履行告知义务及建议孕妇到有条件做系统B超筛查胎儿畸形的上级医院检查，以及在发现胎儿异常时未进行产前诊断，致使二人错过了终止妊娠的选择，最终导致畸形女儿的出生，要求北碚妇幼保健院赔偿医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、精神抚慰金等共计327215.95元。
北碚妇幼保健院辩称：1.我院对公民B提供的是孕产期医疗保健服务，孕期保健手册、所有检查报告和每次检查情况医师均有详细的记录和注意事项，未侵犯二人的知情权；2.我院在整个孕期产前检查过程中公民B胎儿未显现出畸形等异常情况，故不存在我院设备缺陷和医务人员失职一说；3.我院为公民B进行超声检查是严格按照《孕产期保健工作规范》进行的，并无过错；4.渝中区医鉴（2012）20号鉴定结论第一条已经明确指出：先天性心脏病病因复杂，可能与孕期病毒感染、遗传、环境、药物等因素有关，孕期查出率低，与该院的医疗行为无直接因果关系；5.根据渝中区医鉴（2012）20号鉴定结论第三页，患方提供的材料有重庆市北碚区中医院处方签及检查申请/报告单等资料，公民B在整个孕期产前检查过程中并未向我院提及其孕期在外就医的病史，属于患方原因导致不良后果，也不应由我院承担责任；6.根据公民B孕期提供的病史结合孕期检查情况，我院认为其不属于产前诊断对象，也就没有理由告知其产前诊断事项；7.我国每年约出生15万患有先天性心脏病的新生儿，同样说明先天性心脏病难以检出。
一审法院经审理查明，2011年8月22日，公民B在北碚妇幼保健院进行孕检并建立《重庆市孕产妇保健手册》。在《重庆市孕产妇保健手册》中第三页的标题为妊娠周期产前检查项目和时间记录表，并在该标题下载明该表作为医生记录孕产妇检查项目用的字样，其中第十一项为系统B超，并在要求中注明以上检查项目为产科基础检查项目，医师将检查时间记录在孕妇实际孕周的空格内，但上述记录表未填写。在该手册第四页标题为孕期保健流程图，其记载为孕12-28周，辅助检查，必查项目B超筛查胎儿畸形（18-24周）。
2011年11月7日、2011年11月22日、2012年2月14日公民B分别在北碚妇幼保健院进行彩色超声检查。2012年2月20日，公民B与公民A生育一女，取名许焱棋。2012年4月5日至2012年6月1日，许焱棋被送往重庆医科大学附属儿童医院住院治疗，入院诊断为：1.先天性心脏病；2.先天性青光眼；3.左足并指。出院诊断为：1.先天性心脏病；2.先天性青光眼；3.左足并指。2012年6月12日至2012年6月15日，许焱棋被送往解放军第三军医大学西南医院住院治疗，入院诊断为：1.双眼先天性青光眼；2.双眼先天性无虹膜；3.先天性心脏病术后；4.左足并趾。出院诊断为：1.双眼先天性青光眼；2.双眼先天性无虹膜；3.先天性心脏病术后；4.左足并趾。2012年7月10日至2012年7月25日，许焱棋被送往解放军第三军医大学大坪医院住院治疗，出院诊断为：1.双眼先天性青光眼；2.先天性心脏病术后。2012年9月4日至2012年9月13日，许焱棋被送往解放军第三军医大学大坪医院住院治疗，出院诊断为：1.双眼Axenfeld-Rieger综合征；2.左眼抗青光眼术后；3.先天性心脏病术后；4.重度营养不良；5.左足并趾；6.支气管肺炎。许焱棋治疗后，已报销医疗费共计77596.21元。
另查明，2012年8月29日，重庆市北碚区卫生局委托重庆市渝中区医学会对公民B及女儿医疗事故进行技术鉴定。2012年10月17日，重庆市渝中区医学会作出渝中区医鉴（2012）20号医疗事故技术鉴定书，其分析意见如下：一、先天性心脏病病因复杂，可能与孕期病毒感染、遗传、环境、药物等因素有关，孕期检出率低，与该院的医疗行为无直接因果关系；二、先天性青光眼在胎儿时期是无法查出的，多与遗传因素有关。并趾畸形孕期也无法查出；三、产前常规B超，不能排除所有畸形，包括心脏畸形等；四、患儿出生后及时发生异常情况，及时建议转院治疗；五、超声检查前医院未履行告知义务，未签知情同意书，这点医院存在一定不足，但不能改变患儿结局。建议医院在18-24周的产科超声检查中，完善相关告知义务，如不具备检查条件的，告知到上级医院进一步检查。其结论为：本例不属于医疗事故。
一审法院认为，本案原被告争议的焦点在于被告在诊断的过程中是否存在过错。被告在本次诊断过程存在过错，其理由如下：（一）在被告所提供的《重庆市孕产妇保健手册》中，其第三页的标题为妊娠周期产前检查项目和时间记录表，并在该标题下载明该表作为医生记录孕产妇检查项目用的字样，其中第十一项为系统B超，并在要求中注明以上检查项目为产科基础检查项目，医师将检查时间记录在孕妇实际孕周的空格内，但该记录表未填写。因该《重庆市孕产妇保健手册》系被告所提供，被告应当按照手册的要求对公民B实施系统B超检查，但被告实际上只对公民B进行了一般彩色超声检查，而未进行系统B超检查，被告存在漏查的行为，故被告在孕检过程中存在过错，应承担赔偿责任。（二）在重庆市渝中区医学会作出的医疗事故技术鉴定书中提出：超声检查前医院未履行告知义务，未签知情同意书，这点医院存在一定不足，但不能改变患儿结局。建议医院在18-24周的产科超声检查中，完善相关告知义务，如不具备检查条件的，告知到上级医院进一步检查。从该鉴定书中能得出，实际上被告在超声检查前未履行告知义务，未签知情同意书，也未告知原告方其是否具有系统B超检查条件，其行为侵害了原告方的知情选择权。被告的行为违反了《中华人民共和国母婴保健法实施办法》中关于公民享有母婴保健的知情选择权的规定，故可推定其在诊断活动中存在过错。（三）在本案中，被告提供给原告方的《重庆市孕产妇保健手册》中系统B超为产科基础检查项目，被告应尽到相应的诊疗义务，进行系统B超检查，若被告不具有相应检查条件，则应告知原告方向有条件的医疗机构做进一步的检查。而事实上，被告既未进行系统B超检查也未履行告知义务，而且进行系统B超检查也并未超出现有的医疗水平。综上分析，被告在诊断活动中未尽到与现有的医疗水平相应的诊疗义务，造成原告方生育患病子女，被告应当承担赔偿责任。遂判决：一、由被告重庆市北碚区妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿原告公民A、公民B医疗费、护理费、误工费、交通费、精神抚慰金等共计89506.14元；二、驳回原告公民A、公民B的其他诉讼请求。
一审宣判后，北碚妇幼保健院以该院不存在漏检行为、产前检查中无过错和畸形胎儿与我院的医疗行为无因果关系为由上诉至重庆市第一中级人民法院，请求撤销一审判决，依法改判。
公民A、公民B答辩认为一审判决正确，请求维持原判。
二审法院查明的事实与一审一致。
二审法院认为，本案确定北碚妇幼保健院应否承担责任及承担责任大小，关键是考量该医院在对公民B的诊疗活动中是否存在过错、过错与损害后果之间的因果关系程度。公民B在北碚妇幼保健院进行孕检并建立《重庆市孕产妇保健手册》，该手册明确了系统B超为产科基础检查项目。重庆市渝中区医学会作出的医疗事故技术鉴定书载明，北碚妇幼保健院在产科超声检查中，应当完善告知义务，如不具备检查条件，告知到上级医院进一步检查。北碚妇幼保健院不具备系统B超检查条件，但没有告知公民A、公民B到上级医院作该项检查，北碚妇幼保健院的诊疗行为存在过错。由于北碚妇幼保健院在产前检查中存在过错，未能发现胎儿异常，并进一步进行产前诊断，最终侵犯了公民A、公民B夫妻的生育选择权，北碚妇幼保健院应当承担相应的民事责任。由于公民A、公民B所生女许焱棋的各种先天性疾病并非北碚妇幼保健院的过错医疗行为造成，北碚妇幼保健院在产前检查中的过错行为与胎儿的出生不存在直接的完全的因果关系，故北碚妇幼保健院在本案中对公民A、公民B因许焱棋出生及其后治疗先天性疾病的各种经济损失承担40%的赔偿责任为宜。据此判决：一、撤销重庆市北碚区人民法院（2013）碚法民初字第00202号民事判决；二、重庆市北碚区妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿公民A、公民B医疗费、护理费、误工费、交通费损失计15802.46元；三、重庆市北碚区妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿公民A、公民B精神损害抚慰金2万元；四、驳回公民A、公民B的其他诉讼请求。
公民A、公民B向本院提出再审申请的主要理由是：1.北碚妇幼保健院存在漏查行为，在胎儿孕期16-24周时未按《重庆市孕产妇保健手册》妊娠周期产前检查项目表的规定作系统B超筛查胎儿畸形，仅作了常规B超检查，错过了16-24周最佳筛查畸形期，且进行系统B超检查并未超出现有医疗水平。2.即使系统B超不是产科必查项目，但《重庆市孕产妇保健手册》第2-3页的妊娠周期产前检查项目和时间记录表“16-24周”对应的检查项目为系统B超，结合该保健手册第4页孕期保健流程图中规定的必查项目B超筛查胎儿畸形（18-24周），北碚妇幼保健院应当提供系统B超服务，即系统B超检查应当视为当事人就超声检查项目所作的特殊约定。3.北碚妇幼保健院在对公民B进行超声检查前未尽到告知义务，未签署知情同意书，未告知再审申请人该院不具备系统B超检查条件并建议到上一级医院检查，剥夺了再审申请人的知情权，造成其在不知胎儿存在畸形的情况下生育了患有重大疾病的女儿许焱棋。4.北碚妇幼保健院的过错行为与患病胎儿的出生之间存在完全的因果关系，二审判决认为北碚妇幼保健院的过错行为与损害结果之间不存在直接的完全的因果关系错误，一审判决认定事实清楚、证据确实充分，应予维持，请求撤销二审判决，维持一审判决。
北碚妇幼保健院答辩称，二审法院认定事实清楚、证据确实充分、适用法律正确，故请求驳回再审申请人的再审申请，维持二审判决。
本院查明
本院查明的事实与一、二审法院查明的事实相同。
本院认为
本院认为，本案中北碚妇幼保健院为公民B建立的《重庆市孕产妇保健手册》应视为双方订立的孕产期保健服务合同，北碚妇幼保健院应当按照该保健手册的内容为公民B提供孕产期保健服务。双方当事人之间争议的焦点是：北碚妇幼保健院是否应当为畸形儿的出生承担责任?根据本案已查明的事实，结合现有证据及当事人各方在庭审中的陈述意见，评析如下：
（一）关于北碚妇幼保健院在为公民B提供孕产期保健服务的过程中是否存在过错行为的问题《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因此医疗机构承担侵权责任的前提是该机构及其医务人员存在过错。北碚妇幼保健院不存在漏检情况，但在为公民B做常规B超检查前未尽到必要的告知义务。其理由如下：
1.系统B超并非孕产期保健服务必查项目，也不属于当事人之间的特殊约定。
一方面，卫生部《孕产期保健工作规范》第二部分“孕产期保健服务”将妊娠16-24周超声筛查胎儿畸形列为【孕中期】（妊娠13-27+6周）特殊辅助检查中的基本检查项目，同时规定“辅助检查包括基本检查项目和建议检查项目。基本检查项目为保证母婴安全基本的、必要的检查项目，建议检查项目根据当地疾病流行状况及医疗保健服务水平等实际情况确定。根据各孕期保健要点提供其他特殊辅助检查项目。”《重庆市孕产妇保健手册》第4页的孕期保健流程图也将B超筛查胎儿畸形（18-24周）列为必查项目，这里的“超声”或“B超”究竟是指常规B超还是系统B超，需结合卫生部《超声产前诊断技术规范》“技术程序”第一条予以判断。该条规定：“对孕妇进行产前检查的医院应在孕妇妊娠16周~24周进行常规超声检查，主要内容应包括：胎儿生长评估和胎儿体表及内脏结构发育的检查。具体操作步骤应按医院超声检查的诊疗常规进行。如疑有胎儿生长发育异常，应立即转诊到经许可开展产前诊断技术的医疗保健机构进行进一步检查诊断。”由此可以看出，医疗保健机构在孕妇妊娠16-24周必须为孕妇进行的超声筛查胎儿畸形指的是运用常规超声检查手段筛查胎儿畸形。目前我国产前超声检查分为Ⅳ级，分别是Ⅰ级（一般产科超声检查）、Ⅱ级（常规产前超声检查）、Ⅲ级（系统产前超声检查）、Ⅳ级（针对性产前超声检查）。常规B超属于Ⅱ级（常规产前超声检查），它是国家要求医疗保健机构在妊娠16-24周为孕妇提供的必查项目，而系统B超则是Ⅲ级（系统产前超声检查），它主要适用于在Ⅰ级、Ⅱ级超声检查发现或疑诊胎儿畸形、有胎儿畸形高危因素者。本案中，没有证据证明北碚妇幼保健院在对公民B进行常规超声检查时违反诊疗规范致使其未发现胎儿异常，也没有证据证明公民B怀孕时系有胎儿畸形高危因素者，故北碚妇幼保健院未向公民B建议和提供系统B超服务不违反法律强制性规定。
另一方面，虽然妊娠周期产前检查项目和时间记录表上有“系统B超”字样，该表下方“要求”中也提及“以上检查项目是产科基础检查项目”，但是产科基础检查项目不等同于产科必查项目。如前所述，孕期保健流程图规定的必查项目B超筛查胎儿畸形（18-24周）是指常规超声检查，与妊娠周期产前检查项目和时间记录表列出的系统B超是两个完全不同的检查项目。此外系统B超也不是当事人之间的特殊约定。因为如果将妊娠周期产前检查项目和时间记录表记载的“系统B超”属于当事人之间的特殊约定，那么照此逻辑，此表中和“系统B超”同样列为产科基础检查项目的“唐氏筛查”和“羊水穿刺”，也同样应被视为是当事人之间的特殊约定，北碚妇幼保健院必须依约提供此类服务，但事实上“唐氏筛查”和“羊水穿刺”的使用国家有严格规定，不是北碚妇幼保健院想提供就能提供，也不是孕产妇想做就能做的。特别是“羊水穿刺”，卫生部《胎儿染色体核型分析技术规范》将作为产前诊断检查项目，只有出现相应适应证时才会采用。
2、北碚妇幼保健院在对公民B进行常规B超检查前未尽到合理的告知义务。
孕产期保健服务的检查项目繁多，而且具有相当强的专业性。如果没有医疗人员的讲解、释明，普通人无从知晓这些检查项目的适用对象、内容、目的、意义、注意事项以及可能出现的不良反应等信息，也就无法在综合以上信息的基础上做出对自己有利和负责任的选择。因此，法律赋予了公民母婴保健的知情选择权，即《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第四条“公民享有母婴保健的知情选择权。国家保障公民获得适宜的母婴保健服务的权利。”同时，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违法法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；……”这说明医疗保健机构在进行每一项检查项目特别是重大检查项目前负有告知孕产妇该项目相关信息的义务，如果没有告知，就需要承担相应责任。本案中，北碚妇幼保健院在为公民B提供常规B超检查这个对筛选胎儿畸形具有重大影响的服务前，本应向公民B及其配偶告知此次检查的重要信息，包括检查目的、内容、适用对象、意义、注意事项以及可能出现的不良反应等，由公民B及其配偶自行做出选择，但现有证据不能证明北碚妇幼保健院履行过该告知义务，渝中区医鉴（2012）20号医疗事故技术鉴定书的分析意见第五条指出“超声检查前医院未履行告知义务，未签署知情同意书，这点医院存在一定不足……。”据此，被申请人北碚妇幼保健院在履行告知义务方面存在过错，侵犯了再审申请人公民A、公民B的知情选择权。
（二）关于如果存在过错行为，该行为与损害结果（即畸形儿的出生）是否存在直接因果关系问题北碚妇幼保健院在对公民B进行常规B超检查前未履行告知义务，致使其无法清晰、明白地获知自己选择该项检查的重要意义，同时也对公民B及其配偶判断和选择是否需要通过其他方式进一步筛查胎儿畸形构成了一定的影响和干扰，对此北碚妇幼保健院应当承担相应赔偿责任。但该过错行为与畸形儿的出生之间不存在直接的、必然的因果关系，因为现有医疗技术不可能筛查出所有胎儿畸形，渝中区医鉴（2012）20号医疗事故技术鉴定书的分析意见第一条、第二条已经指出：“先天性心脏病病因复杂，可能与孕期病毒感染、遗传、环境、药物等因素有关，孕期检出率低，与该院的医疗行为无直接因果关系；先天性青光眼在胎儿时期是无法查出的，多与遗传因素有关。并趾畸形孕期也无法查出。”综上，被申请人北碚妇幼保健院在为公民B提供孕产期保健服务的过程中不存在遗漏系统B超检查行为，但未在常规B超检查前履行必要的告知义务，侵犯了再审申请人公民A、公民B的知情选择权。原二审判决根据北碚妇幼保健院的过错行为与损害结果之间的关联程度判决其承担相应民事责任是正确的，应予维持。再审申请人公民A、公民B再审中的请求不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第二百零七条第一款、判决如下：
裁判结果
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