浙江省高级人民法院关于依法审理医疗纠纷案件促进和谐医患关系的意见

浙江省高级人民法院关于依法审理医疗纠纷案件促进和谐医患关系的意见

 

为依法妥善审理医疗纠纷案件，有效化解医疗矛盾纠纷，积极构建和谐医患关系，结合我省法院工作实际，提出以下意见。

一、充分认识构建和谐医患关系的重要性，高度重视医疗纠纷案件审理工作。医患关系是医患双方在医疗过程中产生的特定社会关系。医疗行为作用于患者身体，直接影响患者的健康权、身体权、生命权，技术性强，风险性大。和谐医患关系的建立有助于最大限度地保障患者及时通过医疗行为减轻、消除疾病痛苦，促进医德医风建设和医疗卫生事业的良性发展。全省各级人民法院要坚持从审判服务大局的理念出发，努力践行司法为民，高度重视医疗纠纷案件的审理工作，努力促进医患关系的和谐。

二、积极树立促进和谐医患关系的审判理念，最大限度平衡医患双方利益。当前我国正处于社会转型期，人民群众不断增长的医疗服务需求与医疗服务能力、医疗保障水平的矛盾日益突出，人民群众对疾病的诊治期望与医学技术的客观局限性之间的矛盾日益突出，导致医患关系紧张，医患纠纷时有发生，一些地方甚至出现个别患者和家属“闹医”、“伤医”、“杀医”等恶性事件，严重影响社会和谐稳定。人民法院在审理医疗纠纷案件中，要牢固树立促进和谐医患关系的审判理念，加强对诉讼能力较弱的当事人的诉讼指导，准确行使自由裁量权，最大限度地平衡医患双方当事人的利益。

三、加强法院指导下的诉前鉴定工作，强化诉前鉴定在预判诉讼风险中的作用。对可能涉及医疗损害鉴定的纠纷，人民法院应积极引导当事人申请诉前鉴定。经诉前登记提前由法院介入，委托进行司法鉴定。通过诉前鉴定，在案件审理之前先行掌握涉案全部病历资料，固定案件主要证据材料，待鉴定机构出具鉴定意见后，再由当事人明确诉讼请求，充分发挥鉴定意见对当事人的诉讼指引作用，预估诉讼风险，降低诉讼成本。

四、规范医疗损害鉴定委托工作，加大对鉴定过程的督促力度。严格按照浙高法〔2010〕264号《浙江省高级人民法院关于规范委托医疗损害鉴定的通知》要求组织医疗损害鉴定，可委托医学会或其他司法鉴定机构进行。委托医学会以外的司法鉴定机构进行鉴定的，必须有具备相应临床专科知识和经验的鉴定人员参加鉴定。人民法院应加强与鉴定机构及其行政主管部门的联系，督促鉴定机构及时出具鉴定意见，防止因鉴定拖延造成不合理的诉讼拖延。

五、规范鉴定人出庭作证制度，保障当事人对鉴定意见的质证权利。当事人对医疗损害鉴定意见有异议或者人民法院认为有必要的，鉴定人应当出庭作证，围绕鉴定意见的程序、内容进行必要的陈述，接受当事人和法官的询问，增强鉴定意见的权威性和公信力。有条件的人民法院可探索通过网络视频远程听证等方式开展鉴定人出庭作证，为鉴定人履行出庭作证义务提供便利和保障。各中级人民法院应加强与本地区卫生行政主管部门以及医学会的沟通和协调，出台适合本地区医疗工作实际的鉴定人出庭制度，建立医疗损害鉴定人出庭作证的长效机制。

六、完善专家辅助人出庭制度，提升当事人对鉴定意见的质证能力。对医疗损害鉴定意见或者医学专业问题，当事人可以申请人民法院通知其聘请或委托的具有医学专门知识的人出庭提出意见。人民法院应鼓励当事人尤其是欠缺医学专业知识的患者一方聘请专家辅助人，由其代表当事人提出对于鉴定意见的意见，经人民法院许可对鉴定人进行询问，或者对涉案专业性问题提出意见。人民法院认为当事人申请专家辅助人出庭没有必要，可以驳回当事人的申请；人民法院准许当事人申请的，应当通知专家辅助人出庭。专家辅助人的出庭费用由申请人负担。

七、加大对证据的审查力度，审慎分配举证责任。患者一方请求医疗机构承担侵权责任，依法应提供医疗机构及其医务人员有过错的初步证据。当事人一方采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，应由该方当事人承担相应的不利法律后果；医疗机构对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的，应承担相应的不利法律后果；病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。

八、尊重医疗诊治规律，准确认定医疗损害责任。正确理解和全面贯彻落实好《中华人民共和国侵权责任法》及《浙江省高级人民法院民一庭关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》。人民法院应根据诊疗行为是否违反诊疗规范及是否违背医护职业所要求的注意义务等，准确认定医疗过错以及医疗过错与损害后果之间的因果关系，明确医疗损害责任。对虽然具有损害后果但损害后果是由医疗意外、难以逆转的病情转归或者是由于难以避免的并发症导致的，医疗机构不承担民事赔偿责任。

九、严厉打击医闹行为，维护医疗机构正常工作秩序。倡导依法理性维权。对于发生医疗纠纷后，患方聚众冲击哄闹医疗场所，或围攻、殴打、侮辱、谩骂、威胁、纠缠医务人员或医方管理人员，严重妨害医疗机构正常的工作秩序，或出现伤害、杀害医务人员、毁坏医疗机构财物、设备等行为的，应依法进行惩处，触犯刑法的，应坚决追究其刑事责任；给医疗机构或医务人员等造成财产及人身损害的，可同时请求民事赔偿。审理中应注意识别职业“医闹”和司法“黄牛”，对于专门捏造、寻找、介入他人医患矛盾，故意扩大事态，向医疗机构敲诈勒索，甚至引导当事人信访、上访等干扰纠纷调处的行为，要加强与公安机关的协作，依法予以严惩。

十、重视医疗纠纷案件风险评估，加强对极端恶性事件的防范。各地人民法院要建立医疗纠纷诉讼应急预案机制。针对医疗纠纷诉讼中矛盾尖锐、当事人情绪激动，存在或可能存在信访隐患以及其他危害社会安全的情形，做好相关案件的风险评估工作。排查矛盾易激化案件，及时制定对策，切实采取有效措施，防止出现极端恶性事件。

十一、有效整合专业力量，探索建立专业型审判模式。各地人民法院审理医疗纠纷案件，应当根据该类案件专业性强的特点和当地实际条件，探索创新审判模式。医疗纠纷案件较多的法院可建立审理该类纠纷案件的专业合议庭。专业合议庭可特邀具有医学专业知识的人民陪审员参加。

十二、积极构建医疗纠纷多元化解机制，形成化解医疗矛盾纠纷的合力。各地人民法院应主动将医疗纠纷案件的审理纳入社会矛盾纠纷化解的大调解体系中，积极探索医疗纠纷多元解决机制的构建，激发社会力量参与纠纷化解的优势和活力。重视委托医疗纠纷调解委员会等人民调解组织进行诉前和诉中调解，或邀请其协助开展诉讼调解工作。建立法院与卫生行政主管部门、医疗行业协会、医疗责任保险机构之间的沟通和联络机制。加强对医疗纠纷调解委员会的业务指导和培训，探索在医疗纠纷调解委员会设立巡回审判点，便捷处理医疗纠纷人民调解确认案件和其他事实清楚的医疗纠纷案件。

十三、加强司法建议和司法宣传工作，有效延伸审判服务。各地人民法院要充分发挥司法建议的风险预警和推动社会矛盾综合化解的作用，注意在审判实践中总结、研判医疗纠纷的成因，及时向卫生行政主管部门或医疗机构发出司法建议，做好源头治理和纠纷防范工作。通过召开新闻发布会、公布典型案例、发布调研报告和审判业务文件等多种途径，加强司法宣传，积极扩大案件处理的社会效果。

 

浙江省高级人民法院民一庭《关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》

为妥善审理医疗纠纷案件，依据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国合同法》及相关法律、法规、司法解释的规定，结合我省审判实际，制定本意见。

 

第一条  医疗机构在诊疗活动中应尽到与当时的医疗技术水平相应的注意义务，未尽到该注意义务造成患者损害的，应认定医疗机构有过错。

认定医疗机构有无违反注意义务，应主要依据法律、法规、规章和诊疗操作规范所规定的义务，并适当考虑医疗机构的资质、医务人员的知识、技能等相应专业、资质及地区差异等因素。

 

第二条　下列情形中，医疗机构应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等必要情况，以合理方式告知患者、患者的近亲属或被明确授予相应权利的人：

（一）对患者实施手术的；

（二）对患者施行特殊检查或特殊治疗的；

（三）对患者施行实验性临床检查和治疗的；

（四）对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊断、治疗活动的；

（五）存在多种治疗方案且有较大风险的。

医疗机构未告知的，应当认定其违反告知义务，但确因情况紧急等客观原因无法告知的除外。

医疗机构违反告知义务，给患者造成人身损害的，应承担相应的赔偿责任。

 

第三条　患者一方因医疗行为而遭受损害，有权提起侵权责任之诉或违约责任之诉。患者一方主张医疗机构承担侵权责任的，案由为“医疗损害赔偿纠纷”；患者一方主张医疗机构承担违约责任的，案由为“医疗服务合同纠纷”。

  患者一方对侵权责任之诉与违约责任之诉未做出明确选择的，人民法院应当向其释明并要求其予以明确。释明后患者一方仍未明确选择的，应根据最有利于纠纷解决的原则依职权确定其请求权基础；但确因当事人不明确请求权基础而导致案件无法处理的，可裁定驳回起诉。

 

第四条  患者在两个以上医疗机构就诊后，以各医疗机构为共同被告提起诉讼的，人民法院应予准许；患者一方仅起诉部分医疗机构的，人民法院可以据情追加患者就诊的其他医疗机构为共同被告。

 

第五条　患者因交通事故或其他伤害而就医后，患者一方以医疗机构的医疗行为有过错，并使患者遭受损害为由请求赔偿的，人民法院一般应将医疗机构和其他侵权人作为共同被告；各被告依法承担相应的赔偿责任。

 

第六条　患者一方以医疗卫生机构提供的预防接种或计划生育技术服务行为有过错，并使患者遭受损害为由起诉请求赔偿的，人民法院可按照医疗损害赔偿纠纷予以受理；但对患者一方起诉请求医疗卫生机构承担给付预防接种异常反应或计划生育并发症相关待遇的，人民法院不作为民事案件受理。

 

第七条　患者一方起诉请求医疗机构承担侵权责任的，应举证证明患者到该医疗机构就医（包括隐名就医）、就医后发生损害的事实，并提供医疗机构的医疗行为有过错的初步证据。医疗机构认为其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系、没有过错的，应提供相应证据。

 

第八条　患者就医后死亡，医疗机构认为死亡原因不明，要求患者一方协助进行尸检，但因患者一方的原因未行尸检，导致无法查明死亡原因，并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或有无过错的，患者一方应承担不利的诉讼后果。

 

第九条　患者一方根据医疗服务合同请求医疗机构承担违约赔偿责任的，应举证证明下列事实：

（一）双方存在医疗服务合同关系；

（二）医疗机构违反医疗合同的约定或法律、法规、规章和诊疗操作规范规定，或者未履行其应尽的注意义务；

（三）患者一方所遭受的损害与医疗机构的违约行为之间存在因果关系。

医疗机构应就其提出抗辩的事由或事实承担举证责任。

 

第十条　当事人应当提交由其持有的所有涉案病历资料等证据材料；拒不提供的，应承担相应不利的诉讼后果。

 

第十一条  当事人对病历资料及其他鉴定所需证据材料的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并说明理由。

 

  一方当事人无正当理由拒不同意、不配合共同封存或启封病历资料、现场实物等证据材料的，应承担相应不利的诉讼后果。

 

第十二条  涉案病历资料存在下列瑕疵的，人民法院应当区分情况做出处理：

（一）当事人以伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历资料的内容，致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及有无过错的，应承担相应不利的诉讼后果；

（二）病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，应承担相应不利的诉讼后果；

（三）病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。

 

第十三条  因涉及医药专业性问题，人民法院可以根据当事人的申请或依职权决定，委托医学会或其他司法鉴定机构进行医疗损害鉴定。当事人应当配合鉴定，无正当理由拒不配合的，应承担相应不利的诉讼后果。

 

第十四条　人民法院委托进行医疗损害鉴定，应要求鉴定机构在鉴定结论中对涉案医疗行为有无过错、医疗过失行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度，一并做出明确认定；患者构成伤残的，应同时做出伤残等级认定。

 

第十五条  当事人对医疗损害鉴定所涉证据材料有异议的，人民法院应当先行组织举证、质证，并进行审查确认。

第十六条　人民法院可视情要求医疗损害鉴定机构举行听证会，审判人员可以视情列席听证会，并可以就有关问题向鉴定专家询问。

 

第十七条    鉴定人应当出庭接受当事人质询。鉴定人确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书面答复当事人的质询。鉴定人无正当理由拒不出庭且拒作书面答复，或结合质询、答复仍不能排除对鉴定结论的合理怀疑的，人民法院对鉴定结论可不予采信。

 

对鉴定结论，当事人可以申请具有专门知识的人员进行辅助质证，包括对鉴定人进行询问等。

 

    第十八条　当事人对医疗损害鉴定结论不服申请重新鉴定的，人民法院应依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，审查决定是否予以准许。

 

第十九条　患者一方请求医疗机构承担损害赔偿责任的，人民法院应根据医疗损害后果、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度及医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系，并结合医疗科学发展水平、医疗风险、医疗条件及患者个体差异等因素，确定医疗机构的损害赔偿责任。

 

    第二十条　患者一方请求医疗机构承担违约责任，而医疗机构确属违约，且双方当事人对于违约责任有明确约定的，从其约定。双方当事人未明确约定相应责任的，可依照《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国合同法》，并参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定确定医疗机构的相应责任。

 

    第二十一条　医患双方经卫生行政部门、人民调解委员会等具有调解职能的组织调解达成的协议，具有民事合同性质。当事人可以依法申请有管辖权的人民法院确认其效力；非因法定事由，不得请求撤销、解除、变更协议或者确认协议无效。

 

    第二十二条　对因同一医疗行为发生新的损害后果，人民法院生效裁判未曾处理，或医患双方原达成的协议未曾约定的，患者一方可依法另行起诉。

 

   第二十三条　本意见自2010年7月1日起施行。法律法规、司法解释有新规定的，从其规定。

 

   注：《侵权责任法》生效后，浙江省高院率先出台了适用《侵权责任法》的医疗损害赔偿案件具体规定。我认为，该规定全面、科学，符合侵权责任法立法要旨，可以成为各地高院甚至是最高院制定关于医疗损害赔偿案件适用法律问题规定的范本。

  关于医疗过错的举证责任，浙江省高院并未采纳患方承担最终的医疗过错举证责任的说法，而是在第七条规定：患者一方起诉请求医疗机构承担侵权责任的，应举证证明患者到该医疗机构就医（包括隐名就医）、就医后发生损害的事实，并提供医疗机构的医疗行为有过错的初步证据。医疗机构认为其医疗行为与损害后果之间不存在因果关系、没有过错的，应提供相应证据。根据该条规定，患者对医疗过错承担的是初步举证责任，而医疗机构仍承担最终的过错举证责任。不足的是，浙江高院并未对何谓初步证据进行具体规定。笔者认为，初步证据至少应当包括原始病历、医生出具的诊断证明、患方诉前委托的医疗过错过错鉴定书、专家证人证言等，但诉讼中才能进行的医疗过错司法鉴定书不应视为初步证据，故医方如欲推番患方的初步证据，需要申请医疗过错司法鉴定，当然如果患方无法提供初步证据，或初步证据不足以合理怀疑医疗过错的存在，也可迳行在诉讼中申请医疗过错司法鉴定。

   关于医疗损害赔偿诉讼中最为棘手的病历真实性问题，浙江省高院也作出了明确的规定，第十三条规定：涉案病历资料存在下列瑕疵的，人民法院应当区分情况做出处理：

 

（一）当事人以伪造、篡改、销毁或其他不当方式改变病历资料的内容，致使无法认定医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系及有无过错的，应承担相应不利的诉讼后果；

（二）病历资料内容存在明显矛盾或错误，制作方不能做出合理解释的，应承担相应不利的诉讼后果；

（三）病历书写仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对病历资料真实性的认定。

   根据该条规定，病历书写存在伪造、篡改、销毁等只有在影响医疗过错和因果关系认定其实就是影响司法鉴定的情形下，才有实质性意义。这对《侵权责任法》第58条是一个具体解释。侵权责任法58条只是抽象规定：患者有损害，因隐匿、伪造、篡改、销毁病历的，推定医疗机构有过错。事实上，患者的损害不可能直接由隐匿、伪造、销毁、篡改病历所致，而只能由具体的诊疗行为所致，因此侵权责任法第58条不具有操作性。另外，浙江省高院还对侵权责任法所没有规定的，而在实际案件中发生最多的病历存在书写矛盾、错误时如何处理进行了规定。

   浙江省高院还在医疗损害赔偿诉讼中首次引进专家辅助人或专家证人制度，但专家辅助人或专家证人如何对抗司法鉴定，还有待诉讼实践进行一步考察。但这一做法应当值得大力推广。这一做法对审理医疗纠纷法官的专业能力是巨大考验。