医院核心制度
一、首诊负责制度
二、三级医师查房制度
三、疑难病例讨论制度
四、会诊制度
五、危重患者抢救制度
六、手术分级管理制度
(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师:可主持二级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师:可主持三级手术。(五)低年资副主任医师:可主持三级手术,在上级医师临场指导下,逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师:可主持四级手术,在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师:可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对资格准入手术,除必须符合上述规定外,手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
七、术前讨论制度
八、查对制度
一、临床科室
(1)开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
(2)执行医嘱时要进行“三查七对”:摆好药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
(3)清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
(4)给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动,裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。
(5)输血前,需经两人查对无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全。
二、手术室病人查对制度
(1)接病员时,要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药等情况。
(2)手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。
(3)有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全,各种用品类别、规格、质量是否符合要求。
(4)凡体腔或深部组织手术,要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符,核对无误后,
方可通知手术医师关闭手术切口,严防将异物遗漏体腔内。
三、药房查对制度
(1)配方前,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。
(2)配方时,查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。
(3)发药时,实行“四查一交代”:①查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符;②查对标签(药袋)与处方内容是否相符;③查药品包装是否完好、有无变质。
安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期;④查对姓名、年龄;⑤交代用法及注意事项。
四、输血科查对制度
(1)血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。
(2)发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
(3)发血后,受血者血液标本保留24小时,以备必要时查对。
五、检验科查对制度
(1)采取标本时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。
(2)收集标本时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
(3)检验时,查对检验项目、化验单与标本是否相符。
(4)检验后,复核结果。
(5)发报告,查对科别、病房。
六、放射(CT)科查对制度
(1)检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
(2)治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
(3)发报告时,查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。
七、针灸科及理疗科查对制度
(1)各种治疗时,查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。
(2)低频治疗时,查对极性、电流量、次数。
(3)高频治疗时,检查体表体内有金属异物。
(4)针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
八、供应室查对制度
(1)准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
(2)发器械包时,查对名称、消毒日期。
(3)收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。
九、特检科室(心电图、脑电图、超声波)查对制度
(1)检查时,查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。
(2)诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
(3)发报告时,复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。
其他科室应根据上述要求精神,制定本科室工作查对制度。
九、死亡病例讨论制度
1、凡住院死亡病例,必须在死亡后1周内进行讨论;特殊病例应及时组织讨论。
2、讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,医、护及有关人员参加(主管医师、上级医师必须参加),如遇疑难问题,可请医务科派人参加。
3、主要讨论内容:
(1)诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊;
(2)检查及治疗是否及时和适当;
(3)死亡原因或性质;
(4)从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题;
(5)总结意见。
4、主管医师做好讨论记录,内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
十、医生交接班制度
十一、分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。
一、分级护理原则
(一)确定患者的护理级别,应当以患者病情和生活自理能力为依据,并根据患者的情况变化进行动态调整。
(二)具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理:
1、病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
2、重症监护患者;
3、各种复杂或者大手术后的患者;
4、严重创伤或大面积烧伤的患者;
5、使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
6、实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;
7、其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
(三) 具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理:
1、病情趋向稳定的重症患者;
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
4、生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
(四) 具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理:
1、病情稳定,仍需卧床的患者;
2、生活部分自理的患者。
(五) 具备以下情况之一的患者,可以确定为三级护理:
1、生活完全自理且病情稳定的患者;
2、生活完全自理且处于康复期的患者。
二、分级护理要点
(一) 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规,并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,按照护理程序开展护理工作。
护士实施的护理工作包括:
1、密切观察患者的生命体征和病情变化;
2、正确实施治疗、给药及护理措施,并观察、了解患者的反应;
3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;
4、提供护理相关的健康指导。
(二)对特级护理患者的护理包括以下要点:
1、严密观察患者病情变化,监测生命体征;
2、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
3、根据医嘱,准确测量出入量;
4、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
5、保持患者的舒适和功能体位;
6、实施床旁交接班。
(三) 对一级护理患者的护理包括以下要点:
1、每小时巡视患者,观察患者病情变化;
2、根据患者病情,测量生命体征;
3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4、根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
5、提供护理相关的健康指导。
(四) 对二级护理患者的护理包括以下要点:
1、每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
2、根据患者病情,测量生命体征;
3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4、根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
5、提供护理相关的健康指导。
(五) 对三级护理患者的护理包括以下要点:
1、每3小时巡视患者,观察患者病情变化;
2、根据患者病情,测量生命体征;
3、根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
4、提供护理相关的健康指导。
(六) 护士在工作中应当关心和爱护患者,发现患者病情变化,应当及时与医师沟通。
三、质量管理
(一) 医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范,严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规,保证护理服务质量。
(二) 医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议,及时分析处理,不断改进护理工作。
(三) 医院应当加强对护理不良事件的报告,及时调查分析,防范不良事件的发生,促进护理质量持续改进。
十二、新技术准入制度
一、新医疗技术分为以下三类:
1、探索使用技术,指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。
2、限制度使用技术(高难、高新技术),指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。
十三、病历书写规范及病历管理制度
病历书写规范(按照2010版要求书写)
八、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他人员均不得擅自借阅该患者的病历,借阅病历要办理借阅手续。
九、本院医师经医务科批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
十四、临床用血审核制度
十五、医患沟通制度
为提高医疗服务质量,构建和谐的医患关系,把对病人的尊重、理解和人文关怀体现在从患者入院到出院的医疗服务全过程中,进一步保障患者的知情同意权,与患者建立相互尊重、理解、信任的新型医患关系,维护患者切身利益,增强医护人员的责任意识和法律意识,提高医疗服务质量,确保医疗安全,各医院要建立健全医患沟通制度,加强医患沟通工作。
一、医患沟通的涵义
医患沟通是医患双向的互动,是一种交流,是一种默契。医患沟通制是指为改善医疗服务质量,实现医务人员同病人及其家属在医疗服务中的主动合作,构筑相互尊重、理解、信任、平等的新型医患关系,而总结出的比较系统的医患交流方法,并形成制度在医院实行。
沟通是无限的,可以不限时间、不拘形式。要根据患者的文化背景、知识层次、年龄结构、心理特征、性格脾气、疾病状况等因人而异。沟通的内涵探索也永无止境,要持续改进,不断完善。
二、医患沟通的时间
1、门诊接诊沟通
门诊医师在接诊患者时,应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断,并安排在门诊治疗,对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通,征求患者的意见,争取患者对各项医疗处置的理解。必要时,应将沟通内容记录在门诊病志及门诊病历上履行签字互认。
2、入院时沟通
病房医务人员在接收新患者入院时,应首先向患者作自我介绍,在完成病史采集及入院体检后,应按医院《就医须知》内容及要求与患者或其亲属进行必要的沟通交流,并适当地进行卫生宣教。
接诊(主管)医生在做出初步诊断、制定治疗方案后,应将患者目前病情、拟采取的治疗方案、医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的诊治水平向患者或其亲属做详细讲解及充分的告知,并记录在首次病程记录中,对于病情危重的患者,应履行告知签字手续。
3、住院期间沟通
医护人员在诊疗过程中,对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作用均应向患者或其亲属进行解释说明;患者病情变化或变更治疗方案时应让患者充分了解相关原因及理由,病情恶化至病重、病危者应有书面告知及签字手续;对于欲实施手术、麻醉、输血、化疗、放疗、植入医用器材、有创诊查、试验性检查和治疗、会造成较大经济负担的检查和治疗等高风险诊疗活动者,应征求患者(原则上为患者本人,特殊情况下为其亲属或授权代理人)同意并履行签字手续;对特殊情况下变更诊疗措施(如术中改变术式)、患方拒绝、放弃诊疗者,务必告知其原因及可能的后果,争取患方签字,同时做好记录。
4、出院时沟通
患者出院时,医务人员应向患者或亲属说明患者在院期间的总体治疗情况及疾病恢复、治愈状况,并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。
以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况,并履行签字手续:
(1)对于临床治疗尚在进行,而因各种原因患者自动要求出院者;
(2)本次住院实施了各种医疗器械植入(置)入性手术治疗者;
(3)患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查,否则可能出现严重后果者;
(4)出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。
5、出院回访沟通
对已出院的患者,医护人员应采取电话回访或登门拜访的方式进行回访沟通,对病人出院后病情恢复、用药、生活情况等方面进行详细了解和康复指导,并在出院患者登记本中做好必要登记。
三、医患沟通的内容
1、诊疗方案的沟通
(1)、既往史、现病史;(2)体格检查;(3)辅助检查;
(4)初步诊断、确定诊断;(5)诊断依据;(6)鉴别诊断;
(7)拟行治疗方案,可提供2种以上治疗方案,并说明利弊以供选择;(8)初期预后判断等。
2、诊疗过程的沟通
医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等,并听取患者或家属的意见和建议,回答患者或家属提出的问题,增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解,有的放矢的介绍给患者或家属,使患者和家属心中有数,从而争取他们的理解、支持和配合,保证临床医疗工作的顺利进行。患者住院期间,责任医师必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防治措施、医疗费用等情况进行经常性沟通,并将沟通内容记载在病程记录、护理记录单上。
护士在患者入院时,应向患者介绍医院及科室概况和住院须知,并安慰患者,并把沟通内容记录在护理记录单上。
3、分级沟通
沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后情况,由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或家属的文化程度及要求不同,采取不同沟通方式。如已经发生或出现纠纷的苗头,要重点沟通,并及时上报主管部门及院领导。
对于普通疾病患者,应由责任医师在查房时,将患者病情、预后、治疗方案等详细情况,与患者或家属进行沟通;对于疑难、危重患者,由患者所在的医疗小组(主任或副主任医师、主任医师、住院医师和责任护士)共同与家属进行正式沟通;对医疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者,应由科主任主持召开全科会诊,科主任、主管医师共同与患者沟通,并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明,征得患者或家属的同意,必要时请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科,由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通。对恶性肿瘤及涉及个人隐私性的疾病,在沟通时要注意保护性医疗制度与告知义务的结合与统一。
4、出院访视沟通
对已出院的患者,医护人员在出院患者登记本中做好记录,对病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况写在出院证上。延伸的关怀服务,有利于增进患者与医护人员情感的交流,也有利于培养医院的忠诚顾客。
四、医患沟通的方法
1、沟通方法
(1)预防为主的沟通:在医疗活动过程中,如发现可能出现问题苗头的病人应立即将其作为重点沟通对象,针对性的进行沟通。还应在早、晚交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班,使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。
(2)交换沟通者:如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时,应另换其他医护人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
(3)书面沟通:对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者,患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者,应当采用书面形式进行沟通。
(4)集体沟通:当下级医生对某种疾病的解释不肯定时,应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。
(5)协调统一后沟通:诊断不明或疾病病情恶化时,在沟通前,医—医之间,医—护之间,护—护之间要相互讨论,统一认识后由上级医师对家属进行解释,避免使病人或家属产生不信任和疑虑的心理。
2、沟通技巧
与患者或家属沟通时应体现尊重对方,耐心倾听对方的倾诉,同情患者的病情,愿为患者奉献爱心的姿态,并本着诚信的原则,坚持做到以下几点:
(1)一个技巧:多听病人或家属说几句,尽量让病人和家属宣泄和倾诉,对患者的病情尽可能作出准确解释。
(2)二个掌握:掌握病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。
(3)三个留意:留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受;留意沟通对象对病情的认知程度和期望值;留意自身的情绪反应,学会自我控制。
(4)四个避免:避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句;避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点;避免过多使用对方不易听懂的专业词汇;避免强求对方立即接受医生的意见和事实。
五、沟通记录及要求
每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录,沟通记录作为查房记录或病程记录的内容,要包括实际内容及沟通结果。
六、评价
1、医患沟通作为病程记录中常规项目,纳入医院医疗质量考核体系。
2、因没有按要求进行医患沟通,或医患沟通不当引发医疗纠纷,按照或参照医疗质量奖惩规定,从重处罚。
十六、手术分级管理制度