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中华人民共和国最高人民法院
民 事 判 决 书
（2020）最高法民再30号
抗诉机关：中华人民共和国最高人民检察院。
申诉人（一审原告、二审上诉人）：刘德法。
委托诉讼代理人：李华果，河南宛英律师事务所律师。
被申诉人（一审被告、二审上诉人）：南阳市卧龙区第一人民医院,住所地河南省南阳市。
法定代表人：李红池，该院院长。
委托诉讼代理人：王磊。
委托诉讼代理人：光皓月，河南梅溪律师事务所律师。
申诉人刘德法因与被申诉人南阳市卧龙区第一人民医院（以下简称卧龙医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省高级人民法院（以下简称河南高院）（2015）豫法民提字第00035号民事判决向检察机关申诉。最高人民检察院作出高检民监[2018]68号民事抗诉书，向本院提出抗诉。本院作出（2019）最高法民抗4号民事裁定，提审本案。本院提审后依法组成合议庭，因案件可能涉及个人隐私，故经刘德法同意，于2020年9月21日公开开庭审理了本案。最高人民检察院指派检察员孙加瑞、检察官助理张弛出席法庭。申诉人刘德法的委托诉讼代理人李华果，被申诉人卧龙医院的委托诉讼代理人王磊、光皓月到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2011年12月28日，刘德法起诉至南阳市卧龙区人民法院（以下简称卧龙法院），请求判令：卧龙医院赔偿其医疗费4553.1元、营养费390元、住院伙食补助费390元、护理费780元、误工费36000元、交通费510元、残疾赔偿金218337.6元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费4300元、二次医疗费10000元，共计375260.7元。
卧龙法院于2013年7月20日作出（2013）宛龙民一初字第78号民事判决。该院一审查明，刘德法，男，生于1971年2月20日（40余岁），已婚。因不孕到南阳市中心医院就诊，于2011年5月12日做B超检查，结果为左侧附睾头囊肿、双侧睾丸鞘膜积液、双侧精索静脉曲张（左侧明显），于2011年5月16日进行精液检查，结果为：精子活率45.32%,不正常；精子活力不正常；排精量正常；精子密度正常及正常形态精子率正常。2011年5月17日，刘德法到卧龙医院住院，诊断为双侧精索静脉曲张。2011年5月18日，卧龙医院对刘德法进行了双侧精索静脉曲张高位结扎术+睾丸鞘膜翻转术，术中并摘除了左侧附睾囊肿。2011年5月29日，刘德法伤口愈合出院，支出医疗费4300元。2011年7月在该院取药支出医疗费253.1元。2011年7月21日，南阳市中心医院精液分析报告：排精量正常；精子活率、精子活力、精子密度均为0。2011年9月6日，河南中医学院第一附院彩超检查，提示右侧睾丸萎缩，左侧静脉曲张。2011年9月20日，南阳市中心医院精液复查分析报告精子为0。2011年10月16日，南阳市中心医院B超检查，提示左侧静脉曲张，右侧睾丸体积小，实质回声改变。2012年4月29日，南阳溯源法医临床司法鉴定所（以下简称南阳溯源法医所）对刘德法右侧睾丸萎缩、无精致生育功能重度损害鉴定为5级伤残。2012年5月23日，南阳溯源法医所对医疗行为与后果之间的因果关系作出如下结论：卧龙医院在手术中未对精索动脉进行游离和保护，致使右睾丸萎缩,精子数量呈0,参与度在75%以内考虑。刘德法为两次鉴定共支出鉴定费4300元。刘德法为农业户口，但自2011年5月起从事货车驾驶工作，月工资6000元。诉讼中，刘德法因就医检查提供交通费票据510元。诉讼中，卧龙医院申请重新鉴定，一审法院予以准许，并委托西南政法大学司法鉴定中心鉴定。2013年7月2日，西南政法大学司法鉴定中心以无精的原因复杂、责任难以明确、技术条件有限为由不予受理。
卧龙法院一审认为，医疗机构因技术过错造成患者损害，应承担相应民事责任。本案中，刘德法在术前因不育进行检查，睾丸未萎缩，精子检查结果为精子活率45.32%,不正常，精子活力不正常，排精量、精子密度及正常形态精子率正常。而在术后2月余检查右侧睾丸萎缩，精子数检查为排精量正常，精子活率、精子活力、精子密度均为0。从术前术后检查及鉴定结果看，卧龙医院的医疗行为有过错，并与刘德法所受到的伤害后果之间存在一定的因果关系，参与度在75%以内考虑。而卧龙医院没有相反证据证明刘德法术后睾丸萎缩和无精在术前即存在，或是其他原因导致，或是属于正常的并发症，并在术前告知了刘德法，卧龙医院的辩解虽存在可能，但无证据支持，故对刘德法要求卧龙医院承担民事赔偿责任的诉讼请求予以酌情支持。就刘德法的损失确定如下：（1）医疗费，在该院支出的住院费4300元，取药费253.1元，共4553.1元，应认定为刘德法在医疗损害中的直接损失；（2）营养费，按每天20元计算，住院12天，该项费用为240元；（3）住院伙食补助费，按每天30元计算，住院12天，该项费用为360元；（4）护理费，按居民服务业标准每天69.5元计算，住院12天，费用为834元；（5）误工费，按交通运输业日平均收入标准每天101.55元计算，持续误工时间酌情确定30天，该项费用为3046.5元；（6）交通费，酌情支持500元。残疾赔偿金具有物质补偿性质，虽然刘德法构成5级伤残，但其生育能力进一步降低的损害并不影响劳动能力，没有致其劳动能力受损，收入不会减损，故对刘德法要求支付残疾赔偿金的诉讼请求不予支持。由于刘德法未提供需何种二次医疗及其所需费用的证据，故对刘德法要求支付二次医疗费的诉讼请求不予支持。上述费用合计9533.6元，由于刘德法术前即有不育问题，其目前生育能力进一步降低的不育后果也与其以前的疾病有一定的关系，酌情确定卧龙医院承担75%的责任为宜，卧龙医院应承担的数额为7150.2元。另外，由于卧龙医院的治疗存在一定的过错，造成刘德法生育能力进一步降低的后果，且经鉴定为5级伤残，给刘德法造成了一定的精神伤害，结合刘德法原有不育的实际情况，酌情支持精神损害抚慰金10000元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决：一、卧龙医院于判决生效后十日内支付刘德法赔偿金7150.2元；二、卧龙医院于判决生效后十日内支付刘德法精神损害抚慰金10000元；三、驳回刘德法的其他诉讼请求。案件受理费3000元，由刘德法承担2900元，由卧龙医院承担100元；鉴定费4300元，由刘德法承担1075元，由卧龙医院承担3225元。
刘德法和卧龙医院均不服一审判决，上诉至南阳市中级人民法院（以下简称南阳中院）。
刘德法上诉请求，请求撤销原判，依法改判。
卧龙医院上诉请求，请求撤销原判，依法改判。
南阳中院于2014年2月12日作出（2013)南民二终字第869号民事判决。该院二审查明的事实与一审认定的事实一致。
南阳中院二审认为，关于残疾赔偿金，刘德法虽然经鉴定构成5级伤残，但是其在卧龙医院诊疗手术前即患有不育症，术前检查的结果也显示精子活率不正常，刘德法也未提交证据证实其5级伤残与卧龙医院的医疗行为之间是否有因果关系、关联性有多大，且该伤残并未影响到刘德法的劳动能力，故一审对刘德法的伤残赔偿金不予支持并无不当，刘德法的该条上诉理由不成立,不予支持。关于精神损害抚慰金，一审考虑刘德法的既往病史、卧龙医院应当承担的责任及当地平均经济水平，酌定10000元精神损害抚慰金并无不当。关于责任划分，从刘德法术前术后的检查结果看，其在卧龙医院接受手术后，不育症进一步加重，而卧龙医院在术前未对刘德法进行精液复查，也无证据证明刘德法病情的加重与医院的诊疗行为无因果关系，考虑到刘德法自身原有疾病的存在，一审酌定卧龙医院承担75%的责任并无不当。综上，一审认定事实清楚，判决适当，应予以维持。判决：驳回上诉，维持原判。案件受理费6125元，由刘德法负担6075元，由卧龙医院负担50元。
刘德法不服二审判决，向河南高院申请再审。河南高院于2014年10月17日作出（2014）豫法立二民申字第00807号民事裁定，提审本案。
河南高院于2015年8月20日作出（2015）豫法民提字第00035号民事判决。
刘德法申请再审称，南阳溯源法医所两份鉴定意见书等证据证明卧龙医院的手术行为造成了刘德法右侧睾丸萎缩、无精的后果，故请求依法撤销原判决，改判支持其残疾赔偿金218337.6元、精神损害抚慰金100000元、误工费36000元。
该院再审查明，2011年度，河南省农村居民人均纯收入为6604.03元，其他事实与原审查明的事实一致。
河南高院再审认为，一、关于残疾赔偿金的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《人身损害赔偿司法解释》）第十七条第二款规定：“受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，……赔偿义务人也应当予以赔偿。”第二十五条第一款规定:“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级……计算。”可见，受害人因伤致残的，应当向其赔偿残疾赔偿金，计算依据可以是受害人丧失劳动能力的程度，也可以是伤残等级。本案中，刘德法术后被鉴定为5级伤残，且与卧龙医院的手术行为具有因果关系，参与度在75%以内考虑，按照上述规定刘德法应当得到残疾赔偿金的赔偿。因刘德法提交的其在某某社区居住的证明无其他证据予以印证，而南阳市卧龙区陡沟村委会于2011年11月29日出具证明称刘德法为陡沟村陡东组村民，且与其居民身份证住址一致，故在计算残疾赔偿金时，应以河南省农村居民人均纯收入为计算标准，按照《人身损害赔偿司法解释》的有关规定计算的残疾赔偿金为59436.27元［6604.03元（2011年度河南省农村居民人均纯收入）×20（年）×60%（伤残等级）×75%（参与度）］。原审判决对于残疾赔偿金不予支持不当，该院依法予以纠正。二、关于误工费的问题。根据《人身损害赔偿司法解释》第二十条第二款关于“受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天”的规定，刘德法住院仅12天，原审法院考虑到刘德法的病情酌情确定30天并无不当。关于刘德法的收入状况，虽然刘德法在庭审中提交了驾驶证和车主曹东升出具的工资证明，但是该证据不足以证明刘德法具有固定工作和固定收入，也不能证明刘德法最近三年的平均收入，故原审法院按交通运输业日平均收入标准进行计算并无不妥。在此基础上原审法院确定误工费为3046.5元，然后按照卧龙医院应当承担的责任比例予以计算后判令其赔偿刘德法并无不当。三、关于精神损害抚慰金的问题。本案中，原审法院在酌定精神损害抚慰金时已经考虑到了卧龙医院存在的过错，给刘德法所造成生育能力进一步降低经鉴定为5级伤残的后果，并结合了刘德法原有不育的事实，在斟酌有关因素后酌定精神损害抚慰金为10000元亦并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，但适用法律存在不妥之处，依法对该部分予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、维持南阳中院（2013）南民二终字第869号民事判决；二、卧龙医院于判决生效后十日内支付刘德法残疾赔偿金59436.27元。
刘德法不服再审判决，向检察机关申请监督。
最高人民检察院认为，河南高院（2015）豫法民提字第00035号民事判决（以下简称再审判决）适用法律确有错误，存在《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第六项规定的情形。理由如下：
河南高院（2015）豫法民提字第00035号民事判决按照农村居民人均纯收入标准计算刘德法的残疾赔偿金确有错误。再审判决认定赔偿标准的依据是“南阳市卧龙区陡沟村委会于2011年11月29日出具证明称刘德法为陡沟村陡东组村民，且与其居民身份证住址一致”，但身份证住址系户籍地址，并非刘德法经常居住地址，该证明只能证明刘德法系农业户口，并未证明刘德法在农村居住。而确定残疾赔偿金赔偿标准，不能仅以户口作为依据，还应结合受害人住所地、经常居住地等因素。刘德法在原审诉讼中提交了某某社区的证明，证明其2008年元月开始就在城镇居住，该证明上有派出所签字盖章认可。且本案一审判决明确认定“刘德法为农业户口，但自2011年5月起从事货车驾驶工作（此处认定事实有误，经查一审卷宗，车主曹东升出具的“聘用个人工资证明”称“刘德法同志于2011年5月以前给本人开大货车”,并非判决认定的“5月起”），月工资6000元。”二审和再审判决确认了这一事实。
检察机关审查期间，某某社区居民委员会及房东陈士霞、车主曹东升均再次确认了原审中出具的证明属实。因此，刘德法虽系农业户口，但其遭受医疗损害时经常居住地为城镇，且以货车驾驶为主要收入来源，应按照城镇居民人均可支配收入确定赔偿标准。
刘德法同意检察机关抗诉意见，并补充如下理由：一、刘德法提供的两份精子检测报告为南阳市中心医院所作，应当作为本案证据。二、南阳溯源法医所的司法鉴定意见是经法定程序作出，且卧龙医院没有相反证据证明该鉴定意见错误，应当作为本案证据。三、刘德法经常居住地和主要收入来源地均为城市，应当根据最高人民法院民一庭的复函（[2005]民他字第25号）规定，以城镇居民标准计算有关赔偿费用。四、误工期应为刘德法出院至定残日前一天。五、仅10000元精神损害抚慰金难以抚慰刘德法所遭受的精神损害。刘德法的再审请求为：卧龙医院按照城镇居民人均可支配收入标准支付残疾赔偿金163753.2元、按6个月误工期计算误工费以及赔偿精神损害抚慰金100000元。
卧龙医院辩称：一、刘德法在术前所作的精子检测报告不应作为本案的证据使用，该份证据真实性存疑。二、相关医学文献表明慢性鞘膜积液因张力大影响睾丸血运和温度调节，可引起睾丸萎缩，双侧积液时可影响生育能力，而刘德法存在鞘膜积液情况；鉴定意见所称“手术中未对精索动脉游离及保护”不正确，若对精索动脉进行游离及保护，将造成患者短期内睾丸坏死，而不是本案中的睾丸萎缩；刘德法的被检精子数量合计203个，远低于正常数字，证明其在术前即为不育。三、南阳溯源法医所出具的两份鉴定意见不应作为定案依据，其实力不足以承担本案如此复杂的医学问题。四、刘德法住院仅12天便痊愈出院，原审以30天计误工期已经超范围保障了刘德法关于误工费的主张。五、根据《人身损害赔偿司法解释》第二十五条，残疾赔偿金应考虑伤残等级对职业妨碍的影响，即以“相对劳动能力丧失说”作为评价赔偿的理论依据，本案刘德法无生育能力对其工作能力及劳动收入不会造成任何影响。六、即使应当有残疾赔偿金，也应按农村居民标准计算。刘德法仅有某某社区的证明并不足以证实其在城镇居住和就业；南阳市卧龙区陡沟村委会的证明，反而证明其在农村生活致家庭困难。七、精神损害抚慰金不应再增加。
再审中，刘德法提交一份南阳市公安局谢庄分局第四大队于2017年11月14日出具的《说明》作为新证据，其主要内容为：自2015年5月1日起，全省户口登记取消农业户口与非农业户口性质区分，统一登记为“居民户口”。卧龙医院质证认为，《说明》的内容证明，同一户籍登记政策实施于2015年5月1日，本案在此之前已经终审，该证据与本案赔偿金额的计算无关联性。
另，双方均认可2011年河南省城镇居民人均可支配收入为18194.8元。
本院确认原再审查明的事实。
本院根据申诉人刘德法的再审请求和被申诉人卧龙医院的答辩意见，结合检察机关抗诉理由，将本案争议焦点归纳为：一、刘德法请求残疾赔偿金应否支持，如支持，应当按照农村居民标准还是城镇居民标准计算；二、原审判处的6个月误工期和精神损害抚慰金是否正确。基于上述焦点，结合查明事实，本院作如下论证和评判：
一、关于刘德法请求残疾赔偿金应否支持，如支持，应当按照农村居民标准还是城镇居民标准计算。根据南阳溯源法医所的司法鉴定意见，卧龙医院在实施手术中存在过失行为，且与刘德法术后无精的损害后果有因果关系，其参与度在75%以内，并鉴定为5级伤残。卧龙医院对于上述鉴定意见不予认可，但南阳溯源法医所具有相应鉴定资质，其鉴定程序合法，依法应当采信。卧龙医院对刘德法在术前所作的精子检测报告真实性提出质疑，认为刘德法可能以他人精子进行检测，但未提供证据加以证明，本院依法采信该份精子检测报告。卧龙医院还认为刘德法术前三项精子检测指标不达标，特别是精子数仅为203个，远低于健康指标的数千万个至数亿个。经审查，刘德法术前不达标的两项指标精子活力、精子活率距离正常指标相差不远，且有其他指标正常；203个精子数仅指被检精子个数，与通常检测指标并没有多大差异，其与正常个体一次性排出的数千万个至数亿个精子不是同一计量范畴，不能由此认为刘德法在手术前已经接近无精状态。刘德法术后约2个月以上相关指标均归零，造成了实际的损害后果，鉴定意见关于医院的过失行为“参与度在75%以内”的意见应当予以就高采纳。《人身损害赔偿司法解释》第二十五条第一款规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。”残疾赔偿金的赔付依据既可以是劳动能力丧失程度，也可以是伤残等级。本案中刘德法已经定为5级伤残，卧龙医院应当依法支付赔偿金。关于赔偿金支付标准，基于以下因素，本院认为可以参照城镇居民标准予以赔偿。一是城乡二元界限正日渐模糊，城乡融合正加快推进。本案侵权事实发生和刘德法起诉时，正是我国大力推进城乡一体化的关键时期，各方面的标准正处于过渡时期，现刘德法所在的河南省已经开始人身损害赔偿标准城乡统一试点。本案刘德法虽为农村户籍，但有证据证明其长期居住于某某社区，并受雇于他人，以驾驶货车为其主要收入。对此，如仍认为刘德法提供的证据未达相关证明标准和证明力，则过于机械，且割裂了有关证明规则与国家和社会发展趋势的融通性和适应性。二是本案损害后果的特殊性。尽管刘德法在术前精液的部分指标不符合正常生育标准，但在现代生殖辅助技术治疗下，刘德法依然保留相当可能的生育希望。现刘德法伤残部位为睾丸，伤残情况致无精子，完全丧失生育功能，的确应在残疾赔偿金的赔偿标准上予以适当倾斜。三是保持一致的认定和赔偿标准。原再审在误工费计算上按交通运输业日平均收入进行赔偿，双方对此标准均无异议，而从事交通运输业所得收入并非农村农业收入，也佐证了刘德法收入来源。四是综合考量本案赔偿金额。刘德法至今无亲生子女，也失去生儿育女的可能。对于刘德法所处的生活环境而言，其受到的精神损害的确不同于其他同级别的伤残，有着相当的特殊性，原再审判处10000元精神损害抚慰金显得略低，但该事项属自由裁量权范围，本院不宜再作专门调整。综上，本院以城镇居民标准计算刘德法应得的残疾赔偿金，共计163753.2元[18194.8元（2011年度河南省城镇居民人均可支配收入）×20年×60%（伤残等级）×75%（参与度）]。
二、原审判处的6个月误工期和精神损害抚慰金是否正确。刘德法住院仅12天，原审法院考虑到刘德法的病情酌情确定30天并无不当。刘德法关于误工期应从其出院计至定残日前一天共6个月的主张，缺乏事实和法律依据，本院不予以支持。刘德法受雇于车主曹东升，从事交通运输业，故原再审按交通运输业日平均收入标准进行计算并无错误。本案中，原再审在酌定精神损害抚慰金时考虑到了卧龙医院存在的过错，医院给刘德法所造成的损害后果，以及刘德法原有不育事实等，但在第一个焦点问题所述，本院不再对精神损害抚慰金作调整，10000元的金额予以维持。
综上，对刘德法的部分再审请求，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、维持河南省高级人民法院（2015)豫法民提字第00035号民事判决第一项，即南阳市卧龙区第一人民医院于本判决生效后十日内支付刘德法除残疾赔偿金外的其他相关赔偿费用7150.2元和精神损害抚慰金10000元；
二、变更河南省高级人民法院（2015)豫法民提字第00035号民事判决第二项为“南阳市卧龙区第一人民医院于本判决生效后十日内支付刘德法残疾赔偿金163753.2元”；
三、驳回刘德法的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3000元，由刘德法承担2900元，由南阳市卧龙区第一人民医院承担100元；鉴定费4300元，由刘德法承担1075元，由南阳市卧龙区第一人民医院承担3225元。二审案件受理费6125元，由刘德法负担6075元，由南阳市卧龙区第一人民医院负担50元。
本判决为终审判决。
审判长 王朝辉
审判员 贾劲松
审判员 张代恩
二〇二〇年十二月七日
法官助理范怡倩
书记员牛奕
川公网安备 51130202000099号